证件粘贴纸（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证）
二、证 明
卫生局：
系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字：
单位公章： 年 月 日
注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：私有 设置申请人姓名： 服务对象：社会 服务方式：门诊 诊疗时间： 占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计： 万元 固定资产： 万元 流动资金： 万元 诊所科目： 备注：