附件 4
现场处置方案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 1. 明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描述作业事故特征＊ 现场风险。 2. 明确事故判断的基本征兆及条件。 评审意见 应急组织及职责＊ 1. 明确现场应急组织形式及人员。 2. 应急职责与工作职责紧密结合。 1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。 2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大 应急处置＊ 应急等程序。 3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。 4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。 1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。 2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。 3. 有关救援措施实施方面的注意事项。 注意事项 4. 现场自救与互救方面的注意事项。 5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。 6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。 7. 其他需要特别警示方面的注意事项。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。
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附件 5
应急预案附件要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两有关部门、机构或 人员的联系方式 种以上联系方式，并保证准确有效。 2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。 1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单重要物资装备 名录或清单 应当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、用途和用法等信息。 2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规规范化格式文本 范、清晰、简洁。 1. 警报系统分布及覆盖范围。 关键的路线、 标识和图纸 2. 重要防护目标一览表、分布图。 3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。 4. 疏散路线、重要地点等标识。 5. 相关平面布置图纸、救援力量分布图等。 相关应急预案名录、 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名称、以协议或备忘录 及与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。 注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。 22
附件 6
生产经营单位生产安全事故 应急预案备案申请表
单位名称 联系人 传 真 法定代表人 行业类型 单位地址 联系电话 电子信箱 资产总额 从业人数 邮政编码 万元 人 根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的： 等预案报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日 23
附件 7
生产经营单位生产安全事故 应急预案备案登记表
备案编号：
单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 你单位上报的： 经审查符合要求，准予备案。 （盖 章） 年 月 日
24
邮政编码 经办人 传 真
附件 8
应急预案专家评审表
企业名称 企业地址 企业联系人 评审时间 专家组长 （签名） （签名） （签名） 专 家 签 名 （签名） （签名） （签名） （签名） 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 专家组评审意见： 组长签名：
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