飞行中人的因素(2)

2019-08-31 19:27

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(5)疲劳驾驶; (6)机组失能; (7)机组资源管理不当。

2.1 操作与决断错误

1987年3月,美国大隆航空公司一架DC-10飞机起飞时发生机轮故障,机组听到响声,在大于V1速度3海里/小时的速度时,采取中断起飞措施,飞机损毁,2名旅客死亡,31名乘客受重伤。

1989年9月,美国航空公司一架B737飞机在积水跑道起飞时,由于方向舵配平失控致使飞机猛向右偏,使用前轮转弯控制不起作用时,在大于V1速度5海里/小时实施中断起飞,飞机冲出跑道损毁,2名乘客死亡。

2.2疏忽或判断错误

1982年6月11日,一架飞机从内蒙古赤峰机场起飞滑跑中,抬机尾时飞机缓慢向右偏,机长压右杆蹬左舵修正,效果不明显,但随后飞机又与跑道成20~25度夹角向左偏。机长用杆舵修正无效,飞机已穿过跑道中心线,随机提醒收油门,但大队检查主任回答“不用收”,同时上手操纵并蹬右舵,飞机继续左偏,在偏离中心线10米处尾轮接地,紧接着飞机先后以三点、一点(尾轮)、两点的姿态向左滑跑,约在距跑道头600米处偏出跑道,并以大迎角离地。由于速度小,飞机左右摇晃,在跑道760米处左翼、做主轮先后碰地,随后飞机与跑道成45度夹角冲出安全道,右主轮接地,接着飞机又跳起2~3米。为避前方树立,强行压杆蹬舵,飞机失速右侧滑坠地失事,飞机严重受损。

1993年11月13日,北方航空公司一架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近时失事。其经过是这样的,由于左座将修正海平面气压值当成场压值调置气压高度表,致使飞行员进近中一直认为“高度高”而不理睬仪表进近设备的低高度告警信息,直到机械员一再提醒“别下了,别下了”时,机长才按了“高度保持”按钮(实际距地面高度仅6~7米),此时自动驾驶还在接通位,自动驾驶自动调配,增大飞机仰角,保持高度。但当时自动油门断开,又没有人工加油门,因此飞机速度迅速减小,产生失速抖动警告,失去复飞能力,致使飞机坠地起火造成一等飞行事故。

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1998年4月29日,北方航空长春分公司一架MD-82飞机在武汉空域10200米高度作平飞盘旋飞行时,由于重量重,飞机已在最佳高度以上接近极限高速飞行,加之错误使用25度大坡度,因发动机已无剩余马力,在自动驾驶控制下,为保持高度而明显减小速度,飞机在3分钟内速度由265海里/小时,迅速减小到164海里/小时(接近失速速度),机组注意力分配不当未能发现速度锐减险情,结果飞机进入失速状态。由于飞机进入无规则飘摆(最大坡度达74度)和大迎角飘降状态,发动机进气紊乱,使双发瞬间失去推力,飞机由10200米急速掉至3300米。当双发恢复推力后在武汉安全着陆。

2.3飞行技能不能胜任

1977年2月27日,一架伊尔18飞机在沈阳夜航进近时,因机场天气低于标准,加之机长技术不熟练,操作错误,五边偏离严重,盲目下降高度在进机场前撞断高压线和两棵树而坠地爆炸失事。

1965年12月,一架波音707飞机与一架洛克希德1049C星座飞机在纽约上空相撞。旧金山起飞的波音707飞机自西北面飞向纽约,飞行高度是11,000英尺。发生事故时,天空阴云密布,云顶离平均海平面约10000英尺。云彩满天散布,云顶北边较南边高,呈一向北南上去的大斜坡。星座号飞机从波斯顿飞来,以10000英尺飞行高度接近纽约。星座号副驾驶看见波音707从右边飞来,虽然波音707实际上高度比星座号要高1000英尺,但是星座号副驾驶却错误地看成是在同一高度上,以为行将相撞。于是他一边喊叫“当心”,一边抓住驾驶盘,帮助星座号机长急拉起飞机,以避开波音飞机。波音707的机长看到星座号飞机以要相撞的航线朝自己飞来,曾试图采取规避动作。但规避没有成功!于是两架飞机在约11000英尺高度上相撞了。

2.4紧急情况处置不当

在航校训练的时候,经常会出现一些紧急情况处置不当的错误,虽然没有造成事故,若没有教员在旁边协助,这样的错误离事故也不远了,比如在训练科目里面有一些非正常姿态的改出,有些同学,一看飞机姿态变得如此吓人,下意识的要去改出,但往往会因为心里不够沉着,改反或者改错的情况,教员不及时修正,必然造成事故,双发训练的时候,经常会有单发失效的模拟训练,对于是否重启发动机,是需要根据飞机所处的高度和四周

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的环境而定的,但是有的学员在低高度情况下试图去重启发动机,这是错误的,高度不高就要想着降落,因为没有时间去重启发动机,这样是很危险的,类似如此的事情不胜枚举,在航校的训练除了基本技能的培训,最重要的还是对紧急情况的处置,让学员能够应付自如,这样才不会充满,对紧急情况的处置也增添几分把握,航空事故的发生就减少很多。

2.5疲劳驾驶

疲劳对飞行效益和安全以及对飞行员身心影响是众所周知的,1980年,应美国国会的要求,NASA在发起了一次专题讨论会后便开始制定一项研究疲劳的课题。该研究分两大部分:短程飞行中的疲劳研究和长途跨时区飞行中的疲劳研究。短程飞行的疲劳研究结果有:(1)飞行期间的睡眠与飞行前相比变得较浅且醒的次数多,主观疲劳感增强,心境变坏;(2)咖啡和酒精饮用过多,前者主要在早晨起床后和座舱内饮用增多,其理由是为了驱除疲劳和提神。后者主要在睡眠前饮用过多,其理由是为了消除疲劳,帮助睡眠;(3)起飞降落阶段心率比巡航阶段高,仪表飞行条件下心率增高比目视条件下各个阶段都有明显差异。长途跨五个时区以上飞行中的疲劳研究结果有:(1)跨时区飞行后对第一次睡眠的影响最大,表现为睡眠时间缩短和入睡困难,即使体温降低到最低点时也易惊醒;(2)在座舱内多次观察飞行员飞行时打盹的现象;(3)机组成员轮流小睡40分钟有助于缓解疲劳和维持后半程的飞行耐力。

2.6机组失能

1993年11月26日中国北方航空MD82乌鲁木齐降落意外,中国北方航空公司B-2141在执行CJ6901北京至乌鲁木齐航班,在向乌鲁木齐机场正常进近阶段,机组误将塔台通报的高度表拨正值1024设置为高度,飞机此时已建立盲降自动进近中,机组根据错误的高度口令断开自动驾驶,下降高度,随后飞机近地警告系统发出两次“低于下滑道,四次“拉起”报警,机组成员均未听懂,当机组发现高度太低时,开始使用自动驾驶开始爬升时,却忘了加油门,导致飞机失速,最终飞机撞上地面高压线后,在距跑道外2200米处坠地烧毁。

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2.7 机组资源管理不当

1998年11月24日,东方航空公司一架A300飞机在上海虹桥机场着陆时,飞机接地后因大雾看不清跑道方向,右座机长在不发布复飞口令的情况下突然加油门复飞,操纵中失误,飞机擦机尾,因仰角达34.5度而速度减至104海里/小时,飞机在高度174米时进入失速状态。

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第三章 飞行事故的分析与归纳

英国民用航空局事故分析组AAG对最大起飞重量5700公斤以上的喷气和涡桨飞机在1980-1996(含)年间全球发生的621起重大事故进行了分析研究,从中识别出最主要的全球航空运行风险事件。 在这621起重大事故中,有32起信息不全,余下的589起信息比较充分。他们重点分析了这589起飞行事故。得出的结论是447起(76%)主要的直接因素涉及机组,有517起(88%)事故,机组被视为直接因素之一。 对事故进行“单一直接因素分析”(在AAG开展的研究中,将每一事故列出众多个直接因素,但其中仅有一个被认为是主要的直接因素)表明:

(1)缺乏空中位置意识,123起(占20.9%); (2)行为疏忽/不适当行为,116起(19.7%); (3)飞行操纵,76起(12.9%); (4) 按键正确性,46起(7.8%);

(5)不良技术判断/飞行技能,22起(3.7%); (6)故意不遵守程序,14起(2.7%); (7)设计缺陷,13起(2.2%);

(8)风切变/失控/紊流/阵风,12起(2.0%); (9)维护或修理疏忽/失误/不充分,10起(1.7%); (10)系统失效-影响可控性,10起(1.7%);

1990-2001年,中国民航发生飞行事故35起,排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控(共9起,占25.7%)、撞山(8起,22.9%)、冲出跑道(5起,占14.3%);排在前五位的诱发原因是CRM不良(31起,占88.6%)、机组配合不作为(21起,占60%)、缺乏交流或交流不好(21起,占60%)、处境意识差(21起,占60%)以及无交叉检查或不良的交叉检查(19起,占54.3%)。 此外中国民航发生事故征候361起,发生次数和所占比例排在前三位的是:(1)机组操纵不当(173起,47.9%),机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高,偏差修正能力较弱。(2)违反规章程序飞行(72起,19.9%)。主

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