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要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大,甚至盲目蛮干。(3)飞错高度(59起,16.3%)。发生飞错高度的问题,大致有以下四种类型:一是通过过渡高度/过渡高度层时,忘调或错调高度表调定值。特别是在标高为500米左右的机场使用“场压”进行起、降时,一旦既成事实,后果是相当严重的。如成都“双流”等机场。二是高度换算错(“米”与“英尺”之间)。据统计,飞行高度飞错,除了听错指令外,30%左右是由于“米”与“英尺”之间进行换算时出了差错。特别是6900米/22600英尺至8400米/27600英尺之间共六个高度层,因为这六个英尺高度只有处于“千位”的一个数字不同,而其余四个数字完全一样,因此,换算过程中,很容易把相邻的高度层搞混淆。三是机组错听、误听高度指令,又未能得到机组内部或管制员及时有效的纠正。四是操纵程序或动作不恰当。
3.1 操作或决断错误
在今后的几十年,随着航空器的进一步发展,飞行人员的许多工作将逐渐被电子,微电子智能机械所代替。飞行员的主要任务将由“一杆两舵”转变为对驾驶舱信息资源的管理。其中,飞行员的判断与决策是其核心的内容。纵观现有飞行事故的调查报告,我们不难发现,在民用航空事故中至少2/3的事故都与机组有关,其中与飞行员错误判断有关的就占50%。基于以上认识,近年来,英、美、加、澳等国家为了改善飞行员判断与决策的质量,已对这一主题进行了大量的研究,部分内容逸逐渐应用于飞行训练之中。俄罗斯飞行研究院对1958年至1977年40年中前苏联及独联体发生的407起重大飞行事故分析中指出,其中有81起与机组操作失误有关,占20%。飞行安全基金会对有完整资料的78起非致命进近的着陆事故及事故原因的研究指出,机组在低于决断高度或没有足够目视参考物的最低下降高度时仍在继续下降,这种“照常进近的决断错误”占42%。造成此种错误的原因,一是飞行机组缺乏“位置意识”,二是缺乏相对地形的高度意识,三是缺乏危险意识,在当时状态已高于正常危险率时仍然使飞机继续进近。正是由于这类丧失处境意识的决断错误,经常导致“飞机可控飞行撞地坠毁”(CFIT)事故的发生。
3.2 疏忽或判断错误
纵观国内外有关文献,对飞行错觉目前存在着四种分类。它们是:(1)按飞行员主观体验到的错觉表现形式的分类方法;(2)按引起飞行错觉的感觉分析器的分类方法;(3)
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按飞行各阶段飞行员可能发生的飞行错觉进行分类的方法;(4)按飞行员是否意识到飞行错觉已经发生来进行分类的方法。
事后对内蒙古赤峰机场和乌鲁木齐机场飞行事故的调查结果表明:.事件直接原因是飞行员的疏忽和机长的判断错误造成的。
3.3 飞行技能不能胜任
1965年12月,一架波音707飞机与一架洛克希德1049C星座飞机在纽约上空相撞。事故分析的结论认为这次相撞到可能原因,是由于云顶向上倾斜的影响,造成视性错觉,使星座号机组错误地判断飞机高度差所致。很多时候都是在临界天气时,驾驶员未能胜任这种临界天气的飞行,或者没有经验,而导致了飞行事故或。
3.4 紧急情况处置不当
对于紧急情况的处置还是要在训练阶段,让飞行员有一种处境意识,一旦出现紧急情况,立马能做出反应,而且要做出正确的决策,大部分的事故也跟紧急情况的处置不当很有关系的,就比如说由于自己的失误造成了一些紧急情况,如果能处置正确,还是一样的能转危为安的,特别是在起飞滑跑和进近降落的关键时刻,这都是事故高发期,首先必须有预先对可能出现的一些紧急情况,对于紧急情况的一些熟记动作一定要背诵熟记下来,有些情况是不允许去查检查单的,先要把熟记动作做完了,才去做检查单,甚至根本就跟检查单没任何关系,直接落地,接地后再考虑检查单的问题,一个成熟的机长是要对出现紧急情况,统筹安排好时间,把握动作的时机。
3.5 疲劳驾驶
由于疲劳对飞行及飞行员身体具有严重的危害,对他的预防和克服便变得十分重要。要达到这一目的,其首要前提是要能够识别疲劳的信号或症状。从情景意识到角度来说,便要提高对自己和其他机组成员身体和心理状态的情景意识。现将疲劳的主要症状概括如下:
(1)意识缺失--可导致遗漏无线电讯号或检查单项目;
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(2)运动技能下降--飞行动作变得不精细、草率、粗心、记录气象报告或飞行许可的笔迹潦草;
(3)视觉下降--目光散乱,难以集中视线;
(4)短时记忆障碍--回忆不起经过复述的飞行许可或不能准确地把它写下来; (5)仪表飞行的质量变差--注意力难以集中在仪表上,或者固着在某一仪表上不顾其它仪表,睡意时来时去,由于手眼协调能力下降导致运动技能下降;
3.6 机组失能
1993年11月26日中国北方航空MD82乌鲁木齐降落意外,原因分析:(1)机组调错高度表,加上天气状况不佳,机组一直未意识到飞机处于低高度飞行(2)航空管制人员用语错误,使用不规范的“高度表拨正值”导致机组发生误会 (3)机组能力不足,未能听懂近地警告系统的多次警告,在目视条件差的情况下盲目进近,未按仪表、盲降进近指示,错误下降高度,复飞时操作错误。
3.7 机组资源管理不当
座舱资源管理(Cokpit Resource Management,CRM)或机组资源管理(Crew Resource Management,CRM),一般是指驾驶舱内的人与人、人与机之间的协作和联系, 虽然这一个概念早在1979年就已经由美国航空航天局(NASA)第一次提出,但在我们国家也只是在近十年来才逐渐被人们重视达到共识而上升为一种理念,从一开始飞空客飞机空客教员就在不断地反复地讲到CRM,合理地开发驾驶舱资源,能够有效地减少以至克服人为原因危及飞行安全。一个优秀的CRM必须讲究一定的管理艺术,使机组在一个非常融洽的环境中工作,这种融洽体现在哪里?在于交流,经常性的交流,这种交流有利于对环境信息更好地掌握,经常性是利于及时发现和纠正错误的信息,这种交流是完全处于平等的关系上的。因为人们之间不仅仅是上级和下级、机长和副驾驶、飞行员和乘务员、管理者和被管理者之间的关系,更是一个Partner的关系。它通过有效地利用各种资源(硬件、软件、设施和人) 以安全和有效地完成任务(见图2.1). CRM 最初用于民机机型培训, 1985年美空军军事空运司令部(MAC) 开始将CRM 用于军用飞机空地动人员培训, 1989 年美空军战略空军司令部仿效MAC 推行了CRM 培训, 1993 年美国空军开始制定适用于空军驾驶员的
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针对飞机和针对任务的CRM 培训指南。
图2.1 座舱资源管理 CRM 培训主要包括如下5 项管理技术:
(1)注意力管理 通过应用各种方法和技术来提高驾驶员的注意力分配能力, 防止驾驶员精神涣散;
(2)驾驶员管理 提高驾驶员进行通信联络和正确理解各种职责的能力;
(3)应力管理 对可能导致疲劳、影响健康进而影响飞行安全的生活方式和工作条件加以控制;
(4)态度管理 对可能导致飞行危险的各种不良态度、观念和行为方式加以控制和纠正;
(5)风险管理 对各种定性、定量危险数据进行分析与评价, 以最大程度地保证飞行安全;
CRM的研究特点是,不侧重于飞行机组由几个人组成及他们的具体分工, 而着重于他们的总体表现。CRM研究强调机组的协调与配合,充分利用驾驶舱内的各种信息资源和操纵手段,最大限度地发挥机组的整体功能。根据调查,先进飞机发生飞行事故时飞行人员的不佳表现有:①机长没有起到正确的决策作用;②在多员制机组中,其他飞行人员没有指出机长的错误或坚持自己的正确观点。
据飞行安全基金会报告指出,几乎近半数的致命进近和着陆事故,是由于没有完善的机组资源管理造成的。
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大量的飞行事故调查表明,现代飞机失事, 尤其是自动化座舱的飞行事故和座舱秩序混乱、机长指挥不力、机组人员参与意识差及集体决策错误等密切相关。有专家认为,在飞机座舱环境中,最薄弱的界面不是人们以往认为的人-机面,而是人-人界面。飞行员的驾驶行为和效绩不仅依赖于飞机硬、软件及气象等因素, 还取决于乘务组中其他人员的活动,并且同地勤人员、 地面指挥人员或空中交通管制人员的工作协调配合情况有密切关系。在飞机-人-环境界面关系中, 人-人界面是最容易受系统内外因素影响的界面。动机、情绪、意志、性格等个性因素,以及上下、 左右、内外各方面的人际关系和国家政策、群体组织、社会公认舆论等, 都会对人的工作态度和积极性产生各种影响。
从飞行事故征候发生的原因来看,与CRM有关的征候次数为317起,所占百分比为87.8%。其中,与交流有关的征候次数为201起,占55.7%;与交叉检查有关的征候次数为185起,占51.2%;与机组配合有关的征候次数为161起,占44.6%。这一现象说明,不良的CRM技能是影响我国民航飞行安全的主要因素。
本人根据事故调查结论,对产生上述错误行为的原因进行了归纳分析。但从国际民航组织提供的有关指南材料看出,为提出预防谋略,有必要对错误进行分类。大多数人为差错的理论工作是围绕差错分类进行的。研究认知学的心理学者,有如下几种不同的差错分类方式:
·失误/过失/错误
·违规(或处理不当)与疏忽差错 ·基于技能、基于规划和基于知识差错 ·系统与随机差错
虽然种类繁多,但有人认为,如此确立差错类型,对于确定潜在原因几乎没有任何实际的帮助。除非将差错分类与差错管理现实间的相关性明显化,否则失误、过失和错误间的区别对改正差错几乎没有帮助。
经济效益是航空公司追求的目标,要达到这个目标,飞行安全尤为重要。随着现代科学技术的进步,驾驶舱自动化程度越来越高,航空器的可靠性和安全性有很大提高,由机械原因诱发的飞行事故已呈逐年下降,而人为因素所诱发的飞行事故率却仍然是居高不下。所以我们没有任何理由不重视对人的培养和训练,更应该加强飞行机组的训练。保证飞行安全的第一要素是人,特别是飞行机组成员。加强飞行机组的培训,提高飞行机组的
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