电子病历基础上的临床路径 中联南宁公司2009-11-23
电子病历基础上的临床路径建立
中联南宁公司 何海翔
摘要：临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物，…………。 关键词：病例分型。
Abstract: A clinical pathway is a printed guideline to usual care provided for a patient having
a certain procedure done or a patient who has a certain illness. Since all patients are unique, everyone’s care will be customized to meet their needs while keeping the guidelines in mind.
Keywords: Clinical pathway
第一章 背景: 临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必
然产物
第二章 临床路径的定义
第三章 推行临床路径的意义和目的 第四章 现行医生诊治和临床路径的差异
第五章 基于数字化医院的临床路径系统的开发与实施建立 第一节 临床路径管理系统流程图及五大特点 第二节 临床路径系统的设计和结构
第三节 推行临床路径的实施工作要求和模式的换变 第四节 设计临床路径表内容 第五节 临床路径的四要素 第六章 病例分型
第七章 开展临床路径的步骤和效果 第八章 今后临床路径努力方向 综述 参考文献
一、 背景: 临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物
20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍 。
自20世纪90年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，广泛地被美国、澳大利亚、日本等国家的一些医院采用，并逐渐推广到世界各地，特别是新加坡等东南亚国家广泛采用。1995年我国台湾地区实施全民健康保险，医疗费用实行按病例计酬支付后，一些医院纷纷采用临床路径来应对由此带来的医院经营管理问题。
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2006年初，“看病难、看病贵”已成为全社会公开讨论的热点话题之一 ，构建和谐的医患关系当然成为卫生系统乃至全社会共同责任。配合卫生部和国家中医药管理局提出的“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，医院将“深入细节管理，优化工作流程”确定为当年医院管理年活动的主题，同时也是本年度开展的重点项目。其实，“病种临床路径管理”模式的引入在这个时候也就开始了。引入这一模式的直接目的，就是使医院收费更加公开、透明，杜绝大处方、大检查，从而缓解群众“看病难、看病贵”的问题；促使医院合理检查、合理用药、合理收费，提高医疗技术水平，防止过度医疗服务；在群众满意的同时使医院步入良性、健康的发展轨道。我认为时机是成熟的，医院也正需要注入一股新的血液。
1998 年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001 年11 月开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩4 种疾病进入临床路径。总体上实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降的趋势，住院费用也有大幅度下降，最高达58.31%，即要比路径实施前节省一半以上的费用。
中外医学史证明，临床医学及其临床医疗实践在不断发展的历史长河中，历经坎坷，不断地迎接着各方面的挑战，并不断地纠正自身的发展偏向和克服自身存在的缺陷。为克服上述缺陷因素，首先由美国波士顿New England deaconess hospital与 New England medical center研究推出了临床路径。
二.临床路径的定义
临床路径是医院里的一组人员，包括管理決策者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。 是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一 。临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日數，在一定时间內不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份的医师都可以接受的治疗方法。 但是值得注意的是，目前国内临床路径开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态。分析其主要原因一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写《临床路径表单》，增加医生负担而实施无法坚持。二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现。因此，如何建立一套临床路径信息系统，克服和解决上述问题是开展临床路径的关键。
三、推行临床路径的意义和目的
尽管最早推出临床路径的背景是应对医疗费用亟剧上涨和应对医疗保险制度对医疗实
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践造成的经济压力，但是，临床路径绝对不是一种消极的应对措施；恰恰相反，它是临床医学及临床医疗实践当代积极发展的必然产物。临床路径的更加重要的意义，是它可使传统的“单纯技术型医疗模式”转变为“管理型医疗照顾”的新型医疗服务模式，从而使它具有临床医疗实践发展的里程碑意义。所谓“管理型医疗服务模式”是指为病人提供的医疗服务应是以全方位人性化管理为前提，以确保医疗服务的优质、低耗和高效率。为此，医务人员的医疗行为必须成为医疗服务全过程的参与管理和自主自我管理的主体，以有效的管理活动来保证医疗技术实施的可及性、连续性和有效性。
施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而这种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可以接受的。 综合得出的结论：
1、制定标准住院日，缩短平均住院日； 2、减少治疗上不必要的差异；
3、减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，合理支付医疗费用， 4、提高医疗质量，减少医疗差错发生； 5、根据病情需要合理安排时间和费用。
6、规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾； 7、培养护士的自律性，加强医护合作； 8、提高工作效率，减少工作量； 9、通过变异分析，促进质量持续改进；
10、患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理,达到相互理解； 11、促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益
四、现行医生诊治和临床路径的差异
1、现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，则医疗质量难能有所进步。 如下图例:
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2、临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。如下图例:
五、基于数字化医院的临床路径系统的开发与实施建立
1、临床路径系统的建立临床路径系统是基于临床信息系统，依赖于临床信息系统的支持。不是一个独立的系统，是临床信息系统的一部分功能。流程图如下:
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实施“病种临床路径管理系统”。概括起来具有五大特点：
一是以质量控制为前提。病种临床路径，是以规范医疗服务行为和流程，减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异，制定出大家遵照执行的病种治疗模式，并实现对其医疗过程的全程监控和实时评价，实现质量管理由终末管理向过程管理的转变，有效地保证了医疗质量和医疗安全。
二是以医疗流程为基础。病种临床路径的制定，是在优化医疗服务流程的基础上，依据《疾病诊疗护理常规》制定技术规范；依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定合理应用抗菌药物原则；依据病种临床路径的技术路线，确定各种卫材消耗和住院时限；依据医疗服务项目价格，核定费用清单。真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，从而避免了随意简化医疗服务流程或限定价格的弊端。
三是以病例分型为依据。病种临床路径的管理，按照病例分型管理的方法，将病例分型管理的方法，将病例分型中的“单纯普通型和单纯急症型”作为病种临床路径的“入路”依据。同时在治疗过程中根据病种病情的变化或诊断进一步地明确，如果病例分型修正为复杂疑难型或复杂危重型，出现“错路”现象，仍可依据病理分型的原则，解决其“出路”问题，使病种临床路径管理便于操作和执行。
四是以临床路径为核心。病种临床路径是单一从确诊入院、检查治疗到治愈出院的全过程，合理选择病种，指导临床路径，是医疗质量管理的核心。如我院对外科手术病种临床路径的制定，大体分为：术前路径（包括术前住院时限、检查项目、护理级别、用药种类等），术中路径（包括手术方式、麻醉方式、麻醉用药、术中输血及用药、术中常规卫材消耗、
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