树种特殊用材等），术后路径（包括入住ICU时限、用药种类及时限、化验检查项目、病理检查、换药次数及分类、护理级别等）。每个病种临床路径都有要求，既有利于修改、补充和完善，又方便于及时评价。
五是以费用控制为目标。由于病种临床路径清晰明了，每个项目都有严格的医疗服务收费标准，而且对涉及内容较多的护理收费（包括治疗、床位、陪床、空调、暖气、吸氧、输液等），以及平均住院人也有具体的标准。凡超过病种控制最高费用者，病人不再负担；若低于限制收费，则按实际发生费用结算，从而使病种费用控制的目标在管理实践中成为可能。特别是病种临床路径，在保证医疗质量和安全的前提下，有效地控制了医疗费用。
从目前来看，这一做法有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题；从长远来讲，对今后以按病种定额结算为主，多种结算方式并存的付费制度转变，甚至为医改方案提供了良好的“对接”条件，具有深远的战略管理意义。
2、临床路径系统的设计和结构
临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统，正如临床路径是贯穿于整个医疗过程，是由医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序地完成的，因此，临床路径系统是把临床路径功能嵌入住院医生工作站和护士工作站等医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标：①临床路径标准的规划、制定、调整和完善；②临床路径的执行与控制；③临床路径的差异与变异分析；④临床路径的评估。
医疗项目归纳类： (1)医嘱类项目( 检查、检验、处置、药疗、膳食、护理)
(2)非医嘱类项目(监测评估、健康教育、会诊、查房、病例讨论、病人沟通) (3)临床路径系统功能：（路径定义、路径执行、路径管理、统计分析） (4)执行医嘱与病历书写 (5)出院评估与准出处理：
患者完成整个路径的治疗后：根据出院标准提示对患者进行评估，符合出院标准的进行出院操作。病情出现变异需要其它治疗的，医生根据出径标准, 对患者进行出径处理。 (6)统计分析：临床路径系统实现了较为系统的统计分析功能。通过统计分析，进行持续的临床路径改进。
(7)病历质量监控：质控部门通过质控系统进行全面监控。添加路径外医嘱的病历系统自动提示质控人员进行查阅。系统自动记录病历书写中的每个时限、每种操作，质控部门可对其进行监控。
(8)传统电子病历医生可以随时对诊疗方案进行调整。医生根据提示导入当天的医嘱内容和路径表单。医生根据提示导入病历内容信息，医生可对产生的病历内容进行改修。如患者病情出现异常，但不符合出径标准可添加路径外诊疗项目。若出现变异又符合出径标准，则进行出径操作。
<1>标准化程序软件设计流程内容包括： (1)医生执行医疗程序：
(2)对病人进行全面体检，开化验检查单，即收集资料； (3)做出医疗诊断；
6 / 21
(4)开医嘱（依据临床路径表）； (5)执行部分医嘱如手术、特殊治疗等； (6)医疗评价。 (7)护士执行护理程序 (8)护理评估； (9)护理诊断； (10)制定护理计划； (11)实施护理计划； (12)护理评价
实例:住院诊疗流程分析与系统流程设计 1、住院诊疗流程分析
住院诊疗是一个复杂的系统，运用“过程方法”的思想，对住院诊疗过程进行剖析，可将其分为入院、诊断、治疗、疗效评价、出院5 个大过程，见下图。其中，诊断包括直接对病人所进行的检诊、检查、检验子过程，也包括间接进行的会诊、查房、病例讨论等子过程。治疗则包括护理、膳食、药疗、处置、手术、心理治疗、教育指导、交流、查房等子过程。
住院诊疗流程图
2、诊疗过程的时间分期
住院诊疗根据其过程特点，可分为入院、诊断、治疗、疗效评价、出院五大阶段。对于 外科手术患者，也可分为术前、术中、术后三大阶段。 3、诊疗项目分析
将医院诊疗工作首先分为医嘱与非医嘱两大类；再将医嘱类分为药疗、检查、检验、手 术等子类；非医嘱类主要包括：医疗核心规章制度、宣教、心理咨询等子类。见下图。
7 / 21
4、临床路径系统工作流程
患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。在路径执行过程中，定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，适时地进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊状况不再适宜采用临床路径时，退出临床路径，个案处理。待患者出院后，临床路径管理者要对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。
<2>系统功能结构
临床路径系统的功能结构见下图。主要包括：路径管理、路径文书、路径报表以及路径 维护四大功能。除实现标准设定、准入准出、执行、变异分析、评估功能以外，还须维护一些相关的字典，形成完整的临床路径文书，以利于对医务人员、患者及其家属进行宣传教育；同时生成路径执行各类记录单和汇总及明细报表，以便于临床路径管理者进行研究分析，从而达到有效的过程管理和持续改进。
准入准出
医嘱执行
路径管理 非医嘱执行
变异分析 执行评估
路径文书
临床路径书 临床路径执行单
临床路径记录单
临床路径系统
管理汇总表与明细表 路径报表差异 汇总表与明细表
溢出原因表
临床路径标准设定
路径维护 路径标准展开
字典维护
图 临床路径系统功能结构
8 / 21
3.推行临床路径的实施工作要求和模式的换变 (1)实施工作要求:
1、加强沟通交流
在对临床路径的研讨、设计、执行、填表、书写、讨论、评价、说明等过程中，要加强医务人员之间和医患之间的沟通，交流情况，统一认识，达到预期的结果。 2、注意情况变化
在临床路径的研讨、确定、运作过程中，要注意住院天数、医疗费用额度、医疗成本项目、预期效果等出现的问题或偏差。要留心和用心，详细记录和分析差异情况，不断改进路径标准质量。 3、明确思想认识
临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个平均大家可 以接受的医疗行为模式來提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，和消耗，同时提高医疗的质量和安全性。
(2) “传统管理模式”转变为“临床路径管理模式”
实行“三步联动”，即引入病例分型管理，是做好临床路径的重要基础；优化医疗服务流程，是实施临床路径的核心步骤；合理选择疾病种类，是启动临床路径的关键环节。
第一步联动：病例分型管理，是以病例的病情分类为切入点，将所有的临床病例依据其病情和相应的医疗行为特征，分为A型（单纯普通型）、B型（单纯急症型）、C型（复杂疑难型）、D型（复杂危重型）。患者在就诊住院时，医师在短时间内根据其病情和特征确定病例分型。病例分型管理能够规范医疗行为，实施控制并评价医疗质量和医疗费用，很好地解决了病种临床路径的“入路”问题。我们引入病例分型管理，其中一条重要的管理意图，即将病例分型中的A型和 B型者纳入病种临床路径管理，从而使病种临床路径管理具有切实可行的针对性和操作性。 例如:尘肺病例分型的探讨
9 / 21
第二步联动：医疗服务流程是管理路线，病种临床路径是技术路线。管理路线是技术路线推行的前提，技术路线是管理路线落实的保证。如果没有规范的医疗服务流程意识和管理措施，病种临床路径是很难制定和实现的。我们在实施病种临床路径前，根据卫生部规定的十二项核心制度，对医院的医院战略、医院营销、院前急救、门诊流程、急救流程、住院流程、临床诊断、麻醉与手术、临床护理、药品管理、跟踪服务等核心流程，进行分析和诊断，优化并制定了各个流程的具体操作标准。这项工作的开展，即制定了流程标准，规范了医疗行为，又强化了细节管理，培养了流程意识，为整体推进病种临床路径打下了坚实的基础。
第三步联动：病种临床路径的制定，是一项规范细致的技术路线，病种临床路径的启动，也是一个渐进的推进过程。我们对病种临床路径的选择制定，本这五个原则进行。先外后内，即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科的非手术病种，先高后低，即先选择占科室住院病人覆盖率较高的病种，再根据开展情况逐步向覆盖率较低的病种扩展；先急后慢，极限选择临床科室急性单纯病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种；先易后难，即先选择该病种病例分型中的 A、B型（单纯普通型和单纯急症型），再逐步扩展到病理分型中的C、D型（复杂疑难型和复杂危重型）；先少后多，即先选择针对性和操作性强的少部分病种，在逐步扩展到大部分病种。
在上述原则的指导下，分期分批选择和推行病种临床路径管理工作，步入病种选择由少到多，应用范围由小到大，病种分形由简单到复杂，接受程度由被动到主动的管理过程
4、设计临床路径表可包括以下内容：
1、住院病人基础信息
2评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊； 3、检查和化验；
4、医疗措施和住院日数； 5、治疗和护理； 6、活动； 7、饮食； 8、病情监测； 9、宣教； 10、出院计划；
11、患者或家属知情同意书; 12、治疗护理结果等内容。
支气管肺炎临床路径表（一）（参考模版） 姓名 性别 年龄 入院： 年 月 日 过敏药物史 10 / 21
出院： 年 月 日 R Vs