病床 病历号 住院日数 日期 目标 检查 过去病史 1（入院第一天） 年 月 日 入院治疗 （1）血、尿、大便常规 （2）肝肾功能 （3）胸片 （4）痰革兰氏染色涂片 （5）痰培养＋药敏 （6）电解质 （7）心电图 （1）呼吸内科护理常规，二级护理 （2）入院告知 （1）呼吸内科护理常规，二级护理 （2）或教授查房 （3）检查结果追踪 （1）呼吸内科护理常规，二级护理 （2）或教授查房 （3）主治医师查房 （4）新病人讨论 （5）制定诊疗计划 2（入院第二天） 年 月 日 控制病情 痰培养＋药敏 3（入院第三天） 年 月 日 控制病情 痰培养＋药敏 处置 药物 ①细菌感染时，抗菌素可用：青霉素或头孢一代、二代或大环内酯类抗生素静滴； 非典型病原体感染：如支原体、衣原体：大环内酯类 及体温，补液500～2000ml ③退热，物理降温或药物降温 ④祛痰止咳，甘草合剂 10ml tid或溴已新等口服药 ①细菌感染时，抗菌素可用：青霉素或头孢一代或大环内酯类抗生素静滴 及体温，补液500～2000ml ①细菌感染时，抗菌素可用：青霉素或头孢一代或大环内酯类抗生素静滴 及体温，补液500～2000ml ③退热，物理降温或药物降温 tid或溴已新等口服药 ②补液，根据一般情况、血压、②补液，根据一般情况、血压、②补液，根据一般情况、血压、③退热，物理降温或药物降温 tid或溴已新等口服药 ④祛痰止咳，甘草合剂 10ml ④祛痰止咳，甘草合剂 10ml 活动 饮食 特殊医嘱 护理 正常活动 普食 （1）病房介绍 （2）医院制度及医护人员介绍 （3）建立护患关系，减轻患者焦虑 （4）执行医嘱 （5）健康教育 正常活动 普食 正常活动 普食 患者或家属 入院告知签字 住院谈话告知签字 针对临床路径表可参照的诊断标准和治疗原则(以下举神经内科脑出血, 妇科早产两个实例做为诊断治疗参考):
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神经内科 脑 出 血
脑出血是指脑血管自发性破裂，血液流人脑实质内，为急性脑血管病中常见的一个类 型，约占全部急性脑血管病的20％～30％。绝大部分由高血压脑动脉硬化引起，其他原因 有颅内血管畸形、先天性动脉瘤等，少见原因有凝血机制障碍、脑瘤、动脉炎等。 【诊断标准】 (一)临床表现
1．起病年龄 中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。 2．起病形式 急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰。 3．病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。 4．症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等。 5．体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。
(1)壳核出血表现为不同程度的三偏征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。病灶在优势半球可有失语。
(2)丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。
(3)脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。
(4)小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大者颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。
(5)脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。 (二)辅助检查
1．头颅CT 血肿一经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血
肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。 2．头颅MRI 对于后颅凹(脑干、小脑)出血，MRI显示病灶优于头CT。
3．脑血管造影可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤。同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。
【治疗原则】
(一)脱水降低颅内压
1．20％甘露醇125～250ml静脉滴注，每6～8～t2小时一次，视病情严重程度而定。 2．呋塞米(速尿) 20~40mg，静脉注射或入输液小壶中，每日1～4次，可与甘露醇交替使用。
(二)适度降低血压
1．脑出血急性期(1～3天内，根据病情可7天内)不急于降低血压。
2．血压>180／100mmHg或平均动脉压>130mmHg时，应采取降压措施。
3．降压原则应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳的降压药物。α受体拮抗剂：乌拉地尔（压宁定）25~50mg加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中缓慢滴注(有条件最好用输液泵)调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠、拉内洛尔或血管紧张素转换酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在理想水平。
4．血压控制在140～150／90～100mmHg左右为宜，不宜降压过低。
(三)止血药物 脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。 (四)对症、支持治疗防治继发感染(尤其是吸人性肺炎)及各种并发症。注意保障足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。 (五)早期康复治疗。 ．
(六)手术治疗指征幕上脑出血出血量≥50rnl时应考虑手术，小脑出血≥15ml时应考虑手术治疗，但要结合患者具体情况综合考虑(如年龄、全身状况、有无并发症等)。
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妇 科 早 产
在妊娠≥28周<37周妊娠终止者称为早产，有规则宫缩并伴子宫颈逐渐扩张者称先兆 早产。
【诊断标准】
(一)病史 患者常伴有妊高征，双胎或多胎，羊水过多，妊娠期肝内胆汁淤积症，陈 旧性宫颈裂伤，细菌性阴道病等并发症，或合并心脏病、肝病等内科疾患，并可发生于腹部撞击或挤压伤后。 (二)临床表现
1．有规则宫缩，或同时伴有子宫颈口逐步扩张
2．若有规则宫缩，子宫缩口扩张至2cm以上，早产常已不可避免。 3．常并发胎膜早破。
(三)辅助检查 B超准确测量胎头双顶径、腹围及股骨长度各径线以估计胎儿大小， 并仔细检查胎儿有无畸形。阴道B超可确定宫颈管长度，如>3cm，则早产机会少。 【治疗原则】 (一)有先兆早产者
1．完全卧床休息。
2．取左侧卧位以增加子宫血液灌注、改善胎盘功能、增加对胎儿的血供(q及营养)。 3．应用抑制宫缩药物，满妊娠35周的处理 (1)观察产程进展，一般均可自然分娩。
(2)如胎膜破裂超过48小时，可予缩宫素或其他引产药物，并以对胎儿影响较小的抗 生素预防感染。
(3)如无条件应用子宫松弛剂及地塞米松促胎怖后，尽快转入有新生儿加强护理单位 (NICU)的三级医院:
(二)妊娠小于35同的处理 特别是妊娠30周左右者，应尽量推迟分娩以争取新生儿 存活并应用促胎肺成熟药物，可选择下列药物治疗。
1．抑制子宫收缩药物 目的是采取时间使糖皮质素起作用，一般不超过72小时。 (1)硫酸镁 可直接作用于子宫平滑肌细胞，使期收缩松弛。用法：首次剂量为10％ 硫酸镁4g缓慢静注，继以每小时2g静滴。
(2)β肾上碌素能受体兴奋剂 ①利托君(ritodrine)：用100mg加于5％葡萄糖液中
500mg，开始以每分钟0．05～0．2mg速度静滴，如仍有宫缩可加大剂量但注意心率应<140次／分，待宫缩停止12小时后停点滴，停点滴前30分钟改为每次10mg口服。2～4小时一次。并逐渐增加间隔时间6～8小时一次；②沙丁胺醇(salbutamo1)：100～200mg加于5％葡萄糖液500ml．以每分钟10～40滴速度静滴。宫缩明显减弱后改为9．6mg(两片)口服，每6小时一次：二导克舒令(ixosuprine)：50mg加于5％葡萄糖液500ml中，以每分钟0．25mg速度静脉点滴．宫缩明显臧弱后，改为10mg肌注，3～6小时一次，24小时后改为口服，l0mg一次，每日4次。
(3)前列腺素抑制剂 吲哚美辛(indomethacin)，200mg栓剂塞肛，同时每6小时口服 25mg，宫缩抑制24小时停药。因该药有使胎儿动脉导管提早闭合作用，孕34周后慎用。 2．促胎儿肺成熟 凡在妊娠35周前发生早产时为促进胎儿肺成熟以减少新生儿呼吸窘
迫综合征，可按缓急情况，给予地塞米松10mg+5％葡萄糖液20ral静注，每日一次共2次， 或每8小时一次共3次。每周重复。其他亦可用倍他米松。 (三)抗生素防感染 (四)分娩方式
1．<35周者应刮宫产，以减少产道对胎儿的损伤。
2．>35周如阴道分娩，若为初产妇或经产妇而会阴较紧者，可作会阴切开。 3．需助产时，宜用产钳，不用胎头吸引器，以减少颅内出血。
4．若为臀位，用剖宫产分娩，其新生儿存活率及并发症将比经阴道分娩者为高。
5．新生儿娩出后，除保持呼吸道通畅外，特别注意保暖，并按早产儿常规处理。
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注:参见09年11月份《临床路径管理指导原则（试行）》（征求意见稿）附件表
附件1： 医师版临床路径表
××临床路径表
门诊号: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 姓名 : 标准住院天数: ×—×天 实际住院天数: 天 性别 : 年龄: 住院日(第一天) 住院日数 临床诊断与 病情评估 主要 诊疗 工作 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 住院日(第二天) 手术日前1天(第三天) 主要 医嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 护士签名 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名 14 / 21
××临床路径表
住院日数 临床诊断与病情评估 住院日(第四天) 住院日(第五天) 住院日（第六天) 诊疗 工作 医 嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名
长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 白班 小夜 大夜 15 / 21