附件2：临床路径患者告知单
医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属 的工作 医生的工作 护士的工作 患者及家属 的工作 入院第一天 入院第 天（手术日） 术前 术后 入院第 天 （术后第二天） 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （术后第一天） 入院第 天 （出院日） 入院第二天 入院第三天 附件3：变异记录单 姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 护士长签名： 主治医师签名： 日期 变异 原因 对住院日护士签名 责任组长 住院医生 影响 主治医生 附件4： 临床路径实施流程图
D5 交班记录本 医嘱 医疗 内容 医生 计划 非医嘱 内容 路径 路径 信息 信息 D1 路径表单 D2 标准化医嘱单 医嘱 信息 临床 医嘱 病历 记录 变异 信息 D3 变异记录单 变异信息 护士 变异 信息 非医嘱 信息 路径 信息 D4 变异分析报告 护理计划 变异 信息 16 / 21
5、 临床路径的四要素：
(1)其对象是针对一组特定诊断或操作，一般是是某个ICD 码对应的各种或某种手术等。 (2)路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、 麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等o
(3)路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。
(4)其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
六、病例分型
病人一次住院的全部医疗过程形成一个病例。每个病例可归属于一个病种，但同属于一个病种的病例的病情可有很大的差别，其医疗行为，医疗费用的差别也可能很大于是，根据住院病人的病情和医疗行为的特征的不同，对病例分出不同的类型。病例分型改变了对病种粗放的分析，实现了按病情因素分型，能科学的对费用消耗是否合理及医疗质量的水平评价。
七、开展临床路径的步骤和效果：
（1）不同规模、不同地区的医疗单位开发I临床路径的步骤各有不同，大体可分为以下 几个阶段：
A．计划准备阶段：成立临床路径委员会，确定临床路径的开发方向。
B．开发阶段
一一回顾现有病历
一一参照国家或本专业有关的诊断治疗标准 一一参考论证医学和国外经验
格式：“任务-时间”矩阵，特定的任务依时间流程以表格清单的形式罗列出来。 开发：医师和病人二种版本
C．实施检查阶段 D．评价改进阶段
（2）执行临床路径模式后：
医院自2006年初，实施了引入病理分型管理、医疗流程管理、制定病种临床路径的“三步联动”，整体推进了“病种临床路径管理”的实施。
截至目前**医院已经实施的“病种临床路径管理”的病种为180种，收治病例2339例，涉及23个临床科室。实施一年多来，诊疗护理路径清楚，医疗安全的以保证，所有实施病种临床路径管理的患者无一例发生差错或纠纷；流程规范，使得医疗服务质量得以持续提高，定期的检查反馈表明，医疗服务流程中的差错与缺陷明显减少，各科室的服务水平逐步提升；诊疗护理流程优化，资源整合，服务成本得以有效控制，尤其过度用药、过度医疗得以遏制。
1、从全院床位平均使用率来看，2005年为85.8%，2006年为90%，今年1月~7月份为110.2%，有的科室甚至高达138%；
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2、手术的平均住院天数从5.9天降到5.0天，主要是通过改善病人的心理护理和家属谈话等的及时性，从而减少了住院天数,；
3、平均住院费用下降了17%，主要是减少了不必要的检查和药物的应用，尤其是对年轻的医生的病人，明显的降低了病人入院当天术前检测的不完善，降低了住院期间抗生素的使用天数，降低了术后需要止痛病人的百分比，降低了术后2天以后拔除导尿管的病人数，病人的住院天数在年轻的和资深的医生组之间没有差别。
八、今后临床路径努力方向
(1)临床医学适用技术和高新技术协调、健康发展的重要途径就是临床路径。临床路径不仅可使常见多发病的临床医疗服务达到程序化、规范化要求；而且那些已经成熟或将会逐渐成熟的高新技术(例如许多疾病的介入诊治技术、器官移植技术等等)，也需要通过临床路径研究开发实现程序化、规范化，以确保其健康发展和适当的应用
(2)“病种临床路径管理”目前在医院还仅限于病情简单的A型和B型，而对于病情复杂的C型和D型，还难以应用，有点进一步研究解决，并继续研究扩大并重的种类和范围；“病情临床路径管理”并非一成不变，要根据医学科学发展和群众生活水平的提高，不断修订、完善（原则上一年修订一次），对于治疗效果更好、费用更低的新技术、新药品出现，可是要随时报专家组论证，通过论证后立即修订，纳入适用范围；病种临床路径如同医生的标准作业图，对医护人员的管理比较规范，医护人员必须有严格的标准意识和规范观念，严格按照路径诊治，若违反作业，擅自更改用药、检查项目或延时手术，必须向专家组说明原因，否则就要受到处罚；完善的监督和评价体系是促进提高的保证，对于纳入管理的病种，必须认真监督检查，定期分析评价，查找问题，解决问题，确保实施效果；控制费用必须以规定的收费标准为准（我们所有的项目均执行山西省卫生厅和物价部门规定的收费标准，而且不分检查项目较之降低10%），任何项目绝不超过，并对外公开，接受患者和社会监督。能为医院未来的发展、医改方案的出台、‘医患’关系的和谐，提供更多的时间经验。
(3)医院通过行政手段要求医务人员都以标准路径诊治，同样一个患者，不论是哪个病区、哪个医生接诊，均实施统一的诊疗程序，减少和避免了医疗差错的发生，保证了医疗质量和安全，减少了诊疗上不必要的差异。在传统的诊疗过程中，由于医生不同，治疗水平和效果大不相同。现在，即使是经验较少的年轻医生或社区医生，只要严格按照临床路径进行治疗，也会取得良好的效果。医疗过程更透明，患者更放心。凡是住院患者，通过医生的讲解，看路径图，都能详细了解整个看病过程，根据病情需要合理安排诊疗和费用，避免过度医疗，使患者清楚、放心。规范了诊疗护理手段，是每一为患者均能得到最佳方案的诊疗护理。培养了医护人员的自律性，加强了医护合作，提高了工作效率，降低了成本，控制了费用。通过变异分析，促进了医疗质量的持续改进。
当然，更重要的是通过具体实施，我们学习了更多的东西，全院的医务人员起码有了质量意识，安全意识、服务意识、标准意识、以一种崭新的面貌投入到各自的岗位当中。
三、临床路径信息系统展示
（一）临床路径标准的设定与临床路径书的生成
如图1 所示，提供了路径类别、准入和溢出条件、标准住院天数和费用控制标准的设定 以及时程的定义和按时程及时间订定的医嘱和非医嘱医疗服务项目。同时记录了标准制定
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的时间和修订的情况；并在此基础上形成病种的全套的电子临床路径文书。 （二）临床路径的准入准出
如图2 所示，系统实现了简单、方便的临床路径进入以及变更和退出的方式，使得临床 路径的引入非常简洁。 （三）临床医嘱的执行
如图3 所示，临床路经的医嘱执行与住院医生站有机结合，更加方便了医生医嘱的下达， 医生只须按照路径的时程和时间引用路径，在引用的过程中就可以进行删减和增补。使得临床路径的医嘱成为一种带有“时间刻度”的医嘱套餐，即应用了临床路径的规范性，又具有极大的灵活性，适应医疗过程复杂多变的客观规律。而医生行为的规范性，可以通过后期的变异分析和评估来管控，医生又充分的自由，又有必要的约束。 （四）非医嘱的执行与临床路径记录
非医嘱的执行（图4）是现在几乎所有的信息系统都不能完全支持的部分，本系统提供 了尽可能简单、实用的执行和记录界面，对该部分医疗服务进行记录和管控。 （五）变异分析与费用分析
如图5、图6 所示提供了即时的临床路径执行过程中的变异分析和费用分析，实现了 医疗行为的即时管控工具和手段；同时也成为临床路径改进的有力依据。 （六）统计与评估
系统提供了多个汇总和明细报表，成为临床路径评估的依据。
图1 临床路径标准设定与调整
图2 临床路径准入
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图3 临床路径医嘱执行
图4 临床路径非医嘱执行
图5 临床路径费用分析
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图6 临床路径变异分析
四、临床路径开展与系统应用
**医院正式使用临床路径系统，建立了冠状动脉搭桥术、瓣膜置换术、法乐氏四联症、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉造影、冠状动脉支架、射频消融和永久性起搏器安置术十个临床路径，临床路径使用率占住院病人38%。初步实现了对住院诊疗过程的实时控制，使医疗护理核心制度得到落实，缩短了平均住院天数，降低了医疗费用；通过对临床路径变异分析，采用标准化系统流程对医疗护理人员进行有效管理；通过对住院病例信息综合统计分析，进一步完善路径标准，确定路径适用对象和诊疗服务流程，通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度。
综上所述，推行临床路径是促使医务人员将他们的技术工作与他们的自主管理活动有机地结合为一体，创造性地转变医学模式和转变医疗服务模式、并推进临床医学健康发展的系统工程。因此，有效地研究开发和实施临床路径必须是以临床专家为首组织全体医务人员积极参与，充分发挥他们的主动性、积极性和创造性。故此这也是极大的提升医务人员科学素质的重要途径。
参考文献
[1] 江门市中心医院 林海燕 《基于数字化医院的临床路径系统的开发与应用 》 [2] 浙江医科大学附属邵逸夫医院 乔凯 《临床路径 》
[3]张宏雁，董军.临床路径制订与住院诊疗质量实时控制中的应用.中华医院管理杂志， [4]、齐德广，秦银河.临床路径的应用及其相关问题和对策.解放军医院管理杂志 [5]、张宏雁，董军.临床路径在医院管理中的应用.国外医学.医院管理
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