【治疗原则】
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
乳腺癌
【例题】 病例摘要：
女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图3-14。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。 诊断依据：
(1)病史：无痛性肿块。
(2)体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。 (3)钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。 【鉴别诊断】
1．纤维腺瘤常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。 2．乳腺囊性增生病有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。 【进一步检查】
1．B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。
2．空心针活组织检查从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。 【治疗原则】
1．积极术前准备行乳腺癌改良根治术。 2．术后化学疗法与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等相结合，可提高疗效。
肋骨骨折 【例题】 病例摘要： 男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 36℃，P 115次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。 辅助检查： 胸部X线片(图3-2)和CT(图3-3)可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答： (1)初步诊断及诊断依据 初步诊断：①多根多段肋骨骨折；②外伤性血气胸。
诊断依据：①患者有明确外伤史；②查体发现左胸多处肋骨断端；③左胸呼吸音减低；④胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。 (2)鉴别诊断
胸壁软组织挫伤：胸壁疼痛似胸壁软组织挫伤，但胸壁可触及多处肋骨断端，病史明确，体征典型，即可与软组织挫伤鉴别。 (3)进一步检查 1)查血常规，测中心静脉压，明确是否有出血性休克。 2)检查出凝血机制，除外血液疾病。 (4)治疗原则 1)镇静止痛； 2)补血补液纠正血容量； 3)用“肋骨钉”、“肋骨抓”固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形； 4)行胸腔闭式引流。
外伤性血气胸 【例题】 病例摘要： 男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神情，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。 辅助检查：Hb 106g/L，RBC 3.62T/L，HCT 0.3L/L。 胸部X线片(图3-4)：左胸透过度减低；CT肺窗(图3-5)：可见左胸气胸线及积液。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
(1)初步诊断及诊断依据 初步诊断：外伤性血气胸。
诊断依据：①患者有明确外伤史；②左胸呼吸音减低，③血红蛋白低、血细胞压积低；④胸片CT可见气胸线及胸腔积液。 (2)鉴别诊断
自发性血气胸：有明确外伤病史，体征典型，辅助检查支持，无须鉴别。
(3)进一步检查：①测中心静脉压，明确是否有出血性休克；②检查出凝血机制，除外血液疾病。
(4)治疗原则：①镇静止痛；②补血补液纠正血容量；③行胸腔闭式引流。
胆石症、胆道感染 【例题1】 病例摘要：
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。 患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。 查体：体温：37.3℃，脉搏：90次/分，血压120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。 辅助检查：血RBC 4.77×1012/L，Hb 114g/L，WBC 12.7×109/L。 腹部B超见图3-6。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据 本病例初步诊断是急性胆囊炎胆囊结石。 诊断依据：
(1)上腹部持续性疼痛，进食后发病； (2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激体征； (3)血白细胞计数升高；
(4)超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。 2．鉴别诊断
(1)急性胃十二指肠溃疡穿孔可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。 (2)急性胰腺炎有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。 (3)与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。 (4)除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。 3．进一步检查 (1)血尿淀粉酶了解病情及胰腺情况； (2)腹部立位平片除外消化道穿孔； (3)胰腺超声及CT胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。 (4)心电图鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。 4．治疗原则 (1)禁食，输液、应用抗生素抗炎治疗； (2)急诊手术治疗，行胆囊切除术； (3)若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。 【例题2】 病例摘要：
女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。
患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T 38.8℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：Hb 130g/L，WBC 13×10g/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答： 1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为局限性腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。 诊断依据：
(1)典型的脂餐后急性发作病史；
(2)右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状；
(3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)的体征；
(4)B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。 2．鉴别诊断
(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。
(2)急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。 (3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。 3．进一步检查
(1)重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及； (2)必要时腹部CT，对肝胆胰可观察地更清楚； (3)血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。 4．治疗原则
(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
(2)手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
胆总管结石 【例题】 病例摘要：
女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既, 往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T 39℃，P 98次/分，BP 140/80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切El瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。 辅助检查：Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L，总胆红素30μmol/L，直接胆红素24.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人考虑患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石(肝外胆管结石)。 诊断依据：
(1)反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 (2)DBIL(直接胆红素)及WBC升高 (3)有胆囊结石二次手术史 2．鉴别诊断
(1)医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。
3．进一步检查 (1)腹部B超、CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。
(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。 (3)为了防止感染扩散、加重病情，发作期避免应用ERCP(内镜逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝穿刺胆管造影)。
4．治疗原则
(1)采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。
(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。
本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内经2.1cm，壁增厚，于其下端探及一1.6cm×1.2cm结石。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利康复。
急性阑尾炎 【例题1】 病例摘要：
男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。
患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。
查体：T 39℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎。 诊断依据：
(1)转移性右下腹疼痛病史；
(2)T 39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征； (3)腹腔穿刺抽出脓性液体；
(4)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。 2．鉴别诊断
(1)消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。
(2)右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。 (3)急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。
(4)肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。 3．进一步检查
(1)尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。
(2)腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。 (3)X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。 4．治疗方案
(1)应用抗感染药物，做好术前准备； (2)手术治疗，行阑尾切除术。 【例题2】 病例摘要：
男性，36岁，因持续腹痛3天急诊人院。
3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高