达38.6℃，当时查血WBC 14×109/L,B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。
查体：T 37.6℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明显压痛、反跳痛，无肌紧张。未触及明确包块，全腹叩鼓，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。
辅助检查：WBC 14.7×109/L，Hb 161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322IU/L(参考值%lOOOIU/L)。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据本例急腹症分析病例后初步诊断为急性阑尾炎(坏疽穿孔性)。 诊断依据：
(1)急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史； (2)右下腹固定压痛、反跳痛；
(3)白细胞计数升高，伴核左移。 2．鉴别诊断
(1)输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。 (2)急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。
(3)急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。 3．进一步检查
(1)B超，观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。 (2)尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。 4．治疗原则
(1)应用抗生素，适当输液，做好术前准备。 (2)急诊开腹检查，行阑尾切除术。(手术证实阑尾坏疽、穿孔并与周围粘连)
消化道穿孔
【例题1】 病例摘要：
男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据本例急诊，根据病例材料初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。 诊断依据：
(1)在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。 (2)全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。
(3)立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔的表现。 2．鉴别诊断
(1)急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。
(2)胆石病，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。
(3)急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。 3．进一步检查
(1)必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。
(2)B超腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石病、胰腺炎和尿路结石等急腹症。 4．治疗原则
(1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。 (2)纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。
(3)作好术前准备，必要时进行手术治疗—穿孔修补术。 【例题2】 病例摘要：
男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。
近2年来，常于夜问及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
查体：P 90次/分，BP 112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据 本例为急腹症，根据病史与查体初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔)。 诊断依据：
(1)规律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性溃疡病。 (2)突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间很明确，提示穿孔。 (3)腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液。 2．鉴别诊断
(1)急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。 (2)急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。
(3)急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例病人有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。 3．进一步检查
(1)立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。
(2)腹穿：观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。 (3)B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。 4．治疗原则
(1)非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例病人为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。 (2)手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底。
肠梗阻
【例题1】 病例摘要：
女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。
患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。
&n, bsp; 查体：T 37℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷， 全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。 辅助检查：Hb 1609/L，WBC 11.5×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据这是一例急腹症，全面分析后初步诊断是：急性肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻)，低钾血症。 其诊断依据是：
(1)有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。
(2)腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气已2天，是典型的肠梗阻症状。 (3)腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。
(4)X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质平衡紊乱，为肠梗阻造成。 2．鉴别诊断
(1)急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。 (2)输尿管结石：可有腹部或腰背部剧痛，尿中有红细胞。 (3)消化道穿孔：为突发上腹痛，演变为全腹膜炎的表现。 (4)肠道肿瘤：也可导致肠梗阻，但多是渐进性的。 3．进一步检查
(1)尿粪常规检查：协助与输尿管结石、肠道肿瘤相鉴别。
(2)动态进行影像学检查(如腹部B超、立位腹平片)：观察进展情况，除外尿路结石等。 (3)复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度：为治疗提供参考。 4．治疗原则
(1)禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。
(2)输液维持血容量和水、电解质平衡，包括适当补钾。 (3)保守治疗无效则手术治疗。 【例题2】 病例摘要：
男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天人院。 患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹
软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/LL，粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据 经分析病史资料，初步诊断为急性单纯性机械性肠梗阻，结肠癌。
诊断依据：
(1)大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，为机械性肠梗阻的表现。
(2)大肠癌家族史，虽非遗传性疾病，但有参考价值。
(3)贫血貌，下腹部中度膨隆，可见肠型，左下腹可扪及包块，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声，符合肿瘤引起肠梗阻的体征。 (4)Hb 809/L。粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损，均支持结肠癌的诊断。 2．鉴别诊断
(1)炎性肠病：溃疡性结肠炎可有腹痛、便血等类似表现，应予鉴别。Crohn病(克罗恩病)可有腹痛、腹泻或肠梗阻的表现。
(2)结肠息肉：可出现贫血、结肠充盈缺损，应进一步鉴别。 (3)肠结核：可有便秘、腹泻交替症状，但多伴有结核中毒症状。 3．进一步检查
(1)立位腹部平片：了解梗阻部位和程度。
(2)结肠镜取肿瘤组织作病理检查：是最可靠的肠梗阻病因诊断方法。
(3)B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结和肝内有无转移，以确定治疗方案。 (4)血清癌胚抗原(CEA)、血电解质、肝肾功能做好术前准备和术后随访需要。 4．治疗原则
(1)支持治疗：禁食、输液、纠正水和电解质失衡，补充营养。 (2)术前准备：应用抗生素，做好肠道准备。 (3)手术治疗：切除肿瘤，解除梗阻。根据具体情况做一期、分期(二期)根治性手术或姑息性结肠造口术。
食管癌
【例题】 病例摘要：
男，72岁，吞咽困难及进行性加重2个月。
2个月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重，伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。
查体：T 37℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征。
辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC 6.5×109/L，Hb 150g/L，Plt 250×109/L。 上消化道造影：食管管腔狭窄，黏膜紊乱(图3-8)。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据：初步诊断食管中段癌；依据是： (1)患者有典型的临床症状，进行性进食困难、胸痛； (2)造影见食管管腔狭窄，黏膜紊乱。 2．鉴别诊断
(1)主要应该与良陛食管狭窄相鉴别，依靠食管镜组织学结果确定。 (2)贲门失弛缓症：狭窄部位在贲门处，呈典型“鸟嘴症”。 3．进一步检查
(1)应该做食管镜检查，组织学诊断。
(2)完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描，除外转移。 4．治疗原则
手术治疗：首选食管切除，胃食管弓上吻合。
胃 癌
【例题】 病例摘要：
男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。 患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血(++)，血WBC 8×109/L，Hb 90g/L。现为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。
查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP l10/70mmHg，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。结膜苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。
辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：本例病人临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。 (2)诊断依据：①腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程；②结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变；③血红蛋白下降也是贫血的表现；④上消化道造影：胃窦小弯侧直径2.5cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。 2．鉴别诊断
(1)胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。 (2)慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，而需鉴别。
(3)胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便的表现。 3．进一步检查
(1)纤维胃镜：取活体组织送病理，是最后确诊所必须的检查。 (2)必要时行腹部CT检查，了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制定治疗方案提供依据。 (3)胸片检查，除外肺部炎症或转移。 4．治疗原则
(1)完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。 (2)术后进行辅助化疗，提高疗效。