肱骨干骨折 【例题】 病例摘要：
男性，26岁。右上臂受伤后肿痛，畸形，伴左腕活动受限2小时。
2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。 查体：T 36.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。骨科专科检查按视触动量顺序进行。右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。 辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段多处斜行骨折线，见一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。断端成角分离移位。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：根据临床表现及辅助检查诊断即可明确。
1．1临床诊断右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。 2．治疗方案 骨折合并神经损伤，需急诊手术治疗。 (1)患肢临时夹板或石膏固定。
(2)收入病房处理，做急诊手术术前常规准备。全麻或臂丛麻醉。 (3)术式：右肱骨干骨折神经探查骨折复位内固定术(钢板或髓内钉) (4)术后处理：①患肢中立位休息。②常规用药(抗生素预防感染)。③复查右肱骨中下段正侧位X线片(含肘关节)。④切口定期换药，拆线。⑤指导病人功能康复锻炼。
肱骨髁上骨折 【例题】 病历摘要：
7岁男孩，外伤后左肘部肿痛，活动受限1小时。
1小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。急来就诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。
查体：左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。 辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答： 1．临床诊断：左肱骨髁上骨折。 2．鉴别诊断 (1)肘关节脱位：肢关节畸形，弹性固定，肘后三角关系不正常。 (2)肱骨髁部骨折：根据临床表现无弹性固定，脚髁部可触到异常骨块。可移动有骨擦感。但该病儿童比较少见，故不应首先考虑，肘关节X线片检查可以明确诊断。 3. 治疗 (1)该患受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍及神经损伤，可进行手法复位外固定。 (2)全麻或臂丛麻醉后按常规方法复位，透视或复查X线片见骨折良好复位后，用后侧
石膏托在屈肘位固定4～5周。 (3)复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角，防止发生肘内翻畸形。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100°位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况。 复位方法：全麻或臂丛麻醉后仰卧于床上。在屈肘约50°位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，克服重叠畸形。根据X线片表现，若有尺侧或桡侧移位，应首先矫正。在持续牵引情况下，术者双手2～5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2～5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。 (4)复位后3天、1周、2周各复查一次X线片，以防止移位。如有移位随时调整。X线拍片证实骨折愈合良好后，即可拆除石膏，开始功能锻炼。
桡骨下端骨折 【例题】 病历摘要：
女性，65岁，右腕部摔伤后肿痛、畸形不能活动3小时。 3小时前冰上滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动。急来我急诊室。病来无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 36.8℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 140/85mmHg。心肺(一)
骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。 辅助检查右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，略有重叠。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：根据查体及辅助检查诊断明确。
1．临床诊断：右桡骨远端骨折(colles骨折)。 2．治疗：
(1)在局麻或臂丛麻醉下给予手法复位，具体方法如前所述。复位后复查X线片，如位置良好则给予小夹板或石膏固定，回家休养。复位时应注意恢复掌倾角和尺倾角。
(2)病历本应注明复位固定后3天、1周、2周各复查1次X线片，以防止移位便于随时调整。尤其要注明观察指端的感觉和血液循环情况，及时调整石膏或夹板的松紧度。 (3)早期进行手指屈伸活动。4～6周后去除外固定，逐渐开始腕关节活动。
股骨颈骨折 【例题】 病历摘要：
女性，70岁，摔伤后右髋部疼痛不能站立行走1小时。
1小时前走路时摔倒，自觉右髋部疼痛，不能站立行走。急来我急诊室。病人无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 36.9℃，P110次/分，R24次/分，BP 150/85mmHg。心肺(一)
骨科专科检查：右下肢外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上轴向叩击痛。 辅助检查：右髋关节正位X线片显示：右股骨头下见骨折线，断端分离成角移位，Pauwels角大于50°。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨颈骨折头下型(内收骨折) (2)诊断依据
1)老年女性，右髋部摔伤； 2)右髋部疼痛，不能站立行走； 3)右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢有纵向叩击痛，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。 2．鉴别诊断
(1)股骨粗隆问骨折：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。下肢外旋畸形明显，可达90°，而且有大粗隆部皮下瘀斑。
(2)髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。患髋表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。该患为外旋畸形，无弹性固定。故可排除该病。 3．进一步检查病人年龄大，需要较全面的检查，并为可能需要手术做准备。心电图(ECG)，血常规+血型，凝血三项，尿常规，肝、肾功检查，血清钾、钠、氯测定，血清钙、镁、磷测定，血糖，免疫学检查(肝炎八项，HIV，USR)，胸部正侧位片，肺功能/血气分析，肝胆脾彩超。
4．治疗该病人属老年女性，不稳定性股骨颈头下型骨折，不适合非手术疗法，故需采用人工股骨头置换手术治疗。予收住院治疗。人院后处理： (1)一级护理，卧床休息。 (2)建立输液通道，对症治疗。 (3)患肢皮牵引。
(4)做手术前常规准备检查。如需静滴抗生素，则按常规试敏。 (5)血压偏高，需请相关科室会诊(心血管内科)，调整血压，明确心脏功能。
(6)待各项检查回报，如无手术禁忌证，限期全麻下行人工股骨头或全髋关节置换术。 (7)手术前常规准备，备血，应用抗生素预防感染，签手术知情同意书、输血同意书、内植物知情同意书。 (8)术后处理：
1)常规用药(抗生素预防感染、抗凝剂预防静脉血栓)； 2)其他辅助用药； 3)患肢保持中立位；
4)复查双侧髋关节正位片； 5)拔切口引流管(48小时内)； 6)切口定期换药，拆线； 7)指导病人早期功能锻炼。
股骨干骨折 【例题】 病历摘要：
男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1.5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断性朦胧，急来医院急诊室。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 37.9℃，P 120次/分，R 28次/分，BP 90／50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端及多个骨碎块，创口出血较多，创口周围无污物。，右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折；失血性休克。 (2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压9/50mmHg；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片及胸片。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型+凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理
(1)常规用药(抗生素预防感染)
(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。
胫腓骨骨折 【例题】 病历摘要： 男性，42岁，重物砸伤左小腿中部，局部疼痛不能站立行走2小时。 2小时前被机械重物砸伤左小腿中部，局部畸形，疼痛剧烈，不能站立行走。急来医院。病程中无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。 查体：T 36.6℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg，心肺(一)。 骨科专科检查：左小腿中部明显瘀血青紫，皮肤无创口，肿胀严重，畸形，压痛明显，反常活动。皮温较健侧略低，足背动脉可触及，末梢血循环略差。左足及各趾感觉、运动、肌力均未见明显异常。 辅助检查：急诊X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨块，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：左胫腓骨粉碎骨折 (2)诊断依据 1)机械重物砸伤左小腿，疼痛剧烈，不能站立行走； 2)左小腿中部明显瘀血青紫，皮肤无创口，肿胀畸形严重，压痛明显，反常活动； 3)X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨块，成角、短缩畸形：腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。 2、鉴别诊断 (1)骨折合并血管损伤：根据体检无血管损伤表现，可排除。 (2)骨筋膜室综合征：受伤时间短，肿胀不严重，但目前尚不能排除，需进一步体检、压力监测，密切观察。争取早期发现早期治疗，以免不良后果。 (3)骨折合并腓总神经损伤：足趾感觉运动无异常，可排除。 3．治疗该型骨折属不稳定骨折，手术治疗难以内固定。适合骨牵引纠正短缩成角畸形后再予石膏或夹板固定。由于是非开放骨折，无需急诊手术，可予石膏托临时固定，收入院观察治疗。胫腓骨骨折的并发症较多，尤其该患小腿肿胀严重，需注意骨筋膜室综合征。人院后给予扩张血管药物和脱水药物等治疗，并密切观察小腿肿胀变化。 (1)病房处理 1)卧床休息，患侧下肢石膏托固定； 2)有条件医院可进行小腿筋膜室压力监测； 3)扩张血管药物和脱水消肿药物，如20%甘露醇125ml，每6小时一次静滴(或250ml，日二次静滴)。 (2)急诊手术：2小时后，病人小腿肿胀进一步加重，张力增大，足背动脉触不清，末梢血循环差，皮温降低，被动牵伸足趾时，引起剧烈疼痛，考虑为骨筋膜室综合征。立即决定行切开减压，同时行跟骨骨牵引术。急诊手术前常规准备。术式：右小腿骨筋膜室综合征切开减压术；右胫腓骨骨折跟骨牵引术。 (3)跟骨牵引术：病人仰卧于手术台，踝关节保持于中立位，以内踝尖与足跟后下缘联线的中点为进针点。常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml局麻后，用斯氏针，从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打人或钻人。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。一般成人的牵引重量为4～6kg。 (4)术后处理：①常规用药(抗生素预防感染、扩张血管、脱水消肿药物)；②复查左胫腓骨中下段正侧位X线片(含踝关节)；③切口定期换药；④指导病人功能锻炼。
肩关节脱位 【例题】 病历摘要： 35岁男性，伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。 1小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向患肩倾斜。 查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见明显异常。 辅助检查：右肩关节前后位(正位)片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答： 1．临床诊断：右肩关节前脱位 2．诊断依据