结肠癌
【例题1】 病例摘要：
女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。
患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4～6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力，无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2公斤。既往体健，家族史无特殊。
查体：T 37.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。右腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cmX 3cm大小，活动度差，质偏硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠呜音稍亢进，直肠指检未及明显肿物。
辅助检查：大便隐血(++)，血常规：WBC 6.4×109/L,Hb 108g/L。尿常规未见异常。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答： 1．初步诊断及诊断依据本例病人经阅读病历分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。 诊断依据：
(1)排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。 (2)大便稀糊状，暗红色，胃肠道肿瘤出血的征象。
(3)右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，边界不清，为腹内肿瘤之体征。 (4)右侧腹稍隆起，轻压痛，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。 2．鉴别诊断
(1)结肠炎症性疾病 包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便的表现，应鉴别。
(2)结肠息肉：也可出血，使大便带血。 3．进一步检查
(1)腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，有无结肠肿瘤及部位。 (2)纤维结肠镜检查：取组织作病理检查，以明确病变性质。 (3)腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。 4．治疗原则
(1)若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌多可作一期切除，回肠结肠吻合。
(2)若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速(冰冻)病理检查。 (3)术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。
【例题2】 病例摘要：
男性，61岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天人院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹
软，左下腹稍饱满，未扪及具体包块；移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/L，粪便隐血试验(++)。X线气钡灌肠检查。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据阅读病历、分析本病例后，初步诊断为：结肠癌并发急性肠梗阻。
(1)病史：大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，有大肠癌家族史。
(2)体征：贫血貌，腹部膨隆，可见肠型，扪及包块，肠鸣音亢进为肿瘤导致失血和肠梗阻的表现。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，粪便隐血试验(++)，显示有慢性失血。 (4)影像学检查：气钡灌肠可见乙状结肠下端有明显的充盈缺损。 2．鉴别诊断
(1)肠炎性疾病：慢性痢疾、肠结核等，可有腹痛、腹泻或便秘腹泻交替的症状，须鉴别。
(2)非特异性炎性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，可有大便习惯改变和腹痛的表现。 (3)结肠息肉：可出血后便血，而与结肠癌相混淆，需鉴别。 3．进一步检查
(1)结肠镜+病理检查：借以明确诊断。
(2)B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。 (3)血清癌胚抗原(CEA)：作为诊断参考和术后随访，协助判断预后和复发。 4．治疗原则
(1)支持治疗：营养支持、水电平衡和术前肠道准备等。
(2)手术治疗：首选结肠癌根治术，若梗阻较重，肠道等条件限制，可分期手术，先行结肠造口术，缓解后再行肿瘤切除术。
(3)辅助治疗：以化学药物治疗为主，配合中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等。
直肠癌
【例题】 病例摘要：
男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。
患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏九，食欲减退，半年来体重减轻10公斤，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。 查体：P 85次/分，BP 120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。 辅助检查：RBC 3.17×1012/L。，Hb 87g/L，WBC 6.9×109/L。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。 诊断依据：
(1)病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现。②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
(2)体征：直肠可及菜花样质硬肿物。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。 2．鉴别诊断 (1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊。
(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
(3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
(4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。 3．进一步检查
(1)纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必须。 (2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。 4．治疗方法
(1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。 (2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。 (3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。
腹部闭合性损伤 【例题1】
病例摘要：
男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。
体格检查：BP 80/50mmHg，P 120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。 腹腔穿刺抽出不凝固血液。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据经分析本例初步诊断为：腹部闭合性损伤，脾破裂失血性休克；闭合性胸部损伤、肋骨骨折。 诊断依据：
(1)左胸部、腹部受伤史，伴失血症状；
(2)体检：①BP↓，P↑的休克表现；②左下胸有明显挤压痛，为肋骨骨折体征；③腹膜刺激征、移动性浊音阳性，均为腹腔内出血的表现。
(3)腹腔穿刺抽出不凝固血液，为腹内出血的直接证据。 2．鉴别诊断
(1)肝破裂：一般外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。 (2)肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。
(3)空腔脏器穿孔：引起炎症、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容。
3．进一步检查
(1)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。
(2)影像学检查：①x线胸片可观查肋骨骨折，腹平片可排除空腔脏器穿孔；②B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤；③CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。 4．治疗原则
(1)备血、输液抗休克治疗；全身应用抗生素； (2)急诊手术行脾切除或脾修补； (3)胸带包扎固定胸部。 【例题2】 病例摘要：
女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊人院。 ．
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血，导致出血性休克。 诊断依据：
(1)右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血的表现。 (4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。 2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克的表现。 (2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。 (3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。 3．进一步检查
(1)腹腔穿刺；如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可抽出消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。 4．治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。 (2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。
(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。 【例题3】
病例摘要：
男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。
患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
查体：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。
辅助检查：RBC 2.37×1012/L，Hb 57g/L，WBC 12.7×109/L。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？ 答：
1．初步诊断及诊断依据 阅读病历分析后，初步诊断本例腹部闭合性损伤为迟发性脾破裂，并发失血性休克，左侧第11、12肋骨骨折。 诊断依据： (1)外伤史；
(2)左上腹压痛、反跳痛、肌紧张；
(3)脉搏快、血压低、面色苍白，四肢末梢发绀； (4)红细胞及血红蛋白下降；
(5)X线片示左侧第11、12肋骨骨折。
2．鉴别诊断肝破裂、腹内空腔脏器破裂、左侧血气胸、左肾破裂：均有明显撞伤特点及临床特点，易鉴别。 3．进一步检查 (1)尿常规 (2)胸正侧片 (3)腹腔穿刺
(4)腹部超声、CT(肝脾，双肾) 4．治疗原则
(1)抗休克治疗，输液输血
(2)急诊手术，脾修补或脾切除术 (3)处理肋骨骨折(止痛、局部固定)
腹外疝 【例题1】 病例摘要：
男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。
患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。
查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(一)，肠鸣音7～8次/分。 右腹股沟区包块约8cmX 6cmX4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(一)。
辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。