年 月 日 二、机构基本情况
机构名称 机构地址 联系电话 传 真 工商营业执照 注册号或事业单位法人证书号 注册资金及 净资产 计量认证 证书号 法定代表人 技术负责人 质量负责人 在编人员总数 中级职称人数 仪器设备 总台（套）数 试验室面积（m2） 职务 职务 职务 邮政编码 电子邮箱 发证机关 经济性质 发证机关 职称 职称 职称 设立时间 专业技术人员数 高级职称人数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积（m2）
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申请检测范围 备注 三、法定代表人基本情况
姓名 职务 性别 职称 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 办公电话 管理资历 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分
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申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况
姓名 职务 性别 职称 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 办公电话 管理资历 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分
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申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、质量负责人基本情况
姓名 职务 性别 职称 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 办公电话 管理资历 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分
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申报材料属实 本人签字： 年 月 日
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