“三同时”管理考评检查表
序号 1 2 3 4 考 评 内 容 新建、改建、扩建工程项目的安全设施，应与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。 建设项目可行性研究报告或初步设计内容应有安全专篇。 建设项目安全卫生设施的费用，应纳入建设（工程)项目概算。 建设项目的设计，审查，竣工验收应有安全生产管理部门参与。 合 计 考评说明 缺少审批文本的扣该项应得分值。 缺少可行性研究或初步设计报告、安全专篇的扣该项应得分值。 无安全设施资金概算扣该项目应得分值，使用不当扣2分 。 缺少审查或验收的扣该项应得分值。 应得分 实得分 4 4 4 6 18 NO.107 扣分说明
班组安全管理考评检查表
序号 1 2 3
考 评 内 容 班组应建立日常安全检查、安全教育、特种作业、违章和事故处理记录。 班组安全检查每周不少于1次，发现违章、事故隐患应及时整改。 班组安全教育活动每月不少于2次。 合 计 考评说明 应得分 实得分 查班组的安全检查、教育、持证、违章奖惩记录扣该项8 应得分值。 查每周检查整改记录少一次扣3分； 10 上报隐患未采取临时安全措施，每项扣该项应得分值。 查每月安全活动记录，少一次扣该项应得分值。 7 25 NO.108 扣分说明 安全操作规程考评检查表
序号 1 2 考 评 内 容 考评说明 应得分 实得分 应建立健全岗位安全操作规程，并符合国家①查岗位工种安全操作规程无遗漏，每缺一种扣3分； 6 和行业有关法律法规、标准和规范的要求。 ②岗位安全操作规程应符合安全技术标准，一处不合格扣1分。 操作人员应熟悉本岗位的安全操作规程。 现场询问操作人员对安全操作规程的熟悉情况,一人不熟悉扣3分。 6 合 计 12 6
NO.109 扣分说明 评审人员(签名) 年 月 日
设备设施安全管理考评检查表
序号 1 考 评 内 容 设备、设施、工具应建立名称、型号、规格、数量、分布状况的台帐。 主要设备设施应建立技术档案，包括： a)产品出厂合格证、使用维护说明、安装技术文件等资料； b)安全防护装置资料； c)大修或改造记录； d)安全附件、安全防护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录； e)运行故障和事故记录。 特种设备应有产品合格证、使用登记证、法定资质单位的定期检验报告。 设备应有日常使用状况自行检查记录，定期维护保养记录。 合 计 考评说明 无清晰的台帐扣该项目应得分值。 少一处台帐扣2分 应得分 实得分 4 NO.110 扣分说明 2 一处不合格扣2分。 4 3 4
特种设备一台无资质产品，不检测或检测不合格扣该项目应得分值。 无检查记录扣该项应得分值。 5 5 18 相关方安全管理考评检查表
序号 考 评 内 容 企业应与外来施工单位签订安全协议，明确双方安全职责： a)外来施工（作业)方应符合安全生产条件； b)外来施工（作业)方应到所在地安全生产监督管理部门备案； c)施工现场应有可靠的安全防范措施。 工程项目、生产经营场所、设备的发包或出租应符合法规和行业规定： a)承包或租赁方应具备安全生产条件； b)签订责任明确的安全管理协议。 对厂区内临时作业人员、实习人员、参观人员及其他外来人员应有安全管理制度和安全措施。 企业外购气源应与相关方签订安全协议。供气单位应有相应资质。 合 计 考评说明 ①查外来单位安全生产资质和安全管理协议不符合扣该项应得分值。 ②抽查施工现场，安全防范措施落实的扣2分。 ①查无承包或租赁合同方相应资质、安全管理协议扣该项应得分值。 ②查安全管理协议内容不符合扣1分。 ①查无制度和现场检查记录扣该项应得分值。 ②无安全措施一人次扣1 分。 无安全协议和入库验收制度的扣2分。 应得分 实得分 NO.111 扣分说明 1 3 2 3 3 4 3 3 12 评审人员(签名) 年 月 日
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现场安全监督管理考评检查表
NO.112 序号 考 评 内 容 企业应实施包括以下内容的安全监督检查： a) 安全生产规章制度和安全操作规程的执行； 1 b) 劳动安全防护用品的使用； c) 特种作业人员持有效证件上岗情况； d) 安全隐患整改。 2
安全监督检查应形成记录。 监督检查未记录与考核扣该项应得分值。记录不全扣2分。 合 计 7 15 违反安全生产规章制度和安全操作规程，现场发现一人/次扣2分。特种作业未持有效证件或安全隐患未整改扣该项应得分值。 8 考评说明 应得分 实得分 扣分说明 重大危险源管理考评检查表
NO.113 序号 考 评 内 容 重大危险源管理。 1 a)企业应按GB 18218-2000进行辨识； c)重大危险源应上报当地安全生产监督管理部门。 2 编制应急救援预案，并定期演练。 未编制应急预案扣该项应得分值，未定期演练扣2分 合 计 4 10 ①未按标准要求定期辨识和评估的扣该项应得分值； b)重大危险源应建立档案。定期检测、评估、监控； ②未将重大隐患上报安全生产监督管理部门扣3分。 6 考评说明 应得分 实得分 扣分说明
评审人员(签名) 年 月 日
8
应急救援预案考评检查表
序号 考 评 内 容 考评说明 应得分 实得分 NO.114 扣分说明 对风险应定期辨识： a)应每年至少组织一次风险辨识、评估； b)重、特大安全事故应急救援预案范围应包括： 1)地震、洪水、台风等自然灾害事故； 1 2)火灾、爆炸重大安全事故； 3)危险化学品重大安全事故； 4)锅炉、压力容器、压力管道等特种设备重大安全事故； 5)急性中毒等事故和其他伤害。 应急救援预案内容： a)确定应急救援组织指挥机构，包括： 1)相关部门与人员职责分工明确、指挥协调； 2)应急处置措施、医疗救助、应急人员防护、群众的安全防护； 2 3)现场检测与评估； 4)信息发布。 b)应急救援经费保障、物资保障、队伍保障； c)善后处置措施齐全。 应急救援预案培训、演练、更新： a)每年至少组织一次安全生产事故应急救援培训和演练； 3 b)预案演练应进行评价，并及时更新预案。 合计 20
①每年应有危险源和风险辨识，无辨识扣该项目应得分值； ②辨识不完全或缺少预案每项扣2分。 6 ①无应急救援组织机构扣该项目应得分值； ②无物资保障和措施扣2分。 7 ①无培训演练扣该项应得分值。 ②无更新与记录扣3 分。 7 安全生产档案考评检查表
序号 考 评 内 容 企业应建立以下安全管理档案： a)事故档案； b)安全生产培训教育档案； c)违章记录及安全奖惩档案； d)安全隐患及整改档案； e)特种作业及危险作业人员台帐、健康档案。 档案内容应记录齐全，按规定要求保存。 合 计 考评说明 应得分 实得分 NO.115 扣分说明 1 查看文本,每少一种扣5分。不符合要求一处扣2分。 10 2 内容记录、保存期一处不合格扣2 分 5 15 评审人员(签名) 年 月 日
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二、 机械设备设施（计220分)
空压机考评检查表
NO.201 序号 1 2 3 4 5 6 7 靠，并有防松措施。 压力表、温度表（计)每6个月检测，液位计（油标)等安全装置（附件)应完整、灵敏可靠，且在检测周期内使用。 外露的联轴器、皮带传动装置等旋转部位应设置防护罩或护栏，螺杆式空压机保护盖应关闭。 配套的压缩空气管道无腐蚀，管内无积存杂物，管道漆色符合浅灰色要求，并标有流向箭头，支架牢固可靠。 电气设备符合安全要求，机组旁应设紧急停机按钮（开关)保护装置。 空压机布置合理，空压机与墙、柱以及设备之间留有1m足够的空间距离。 固定式空压机应设置在有足够通风的房间，其区域内无灰尘、化学品、金属屑、油漆漆雾等。 合 计 一处不合格扣该项目应得分值，多台空压机取平均值。 考 评 内 容 机身、曲轴箱等主要受力部件无影响强度和刚度的缺陷，所有紧固件应牢固可考评说明 应得分 实得分 1 1 3 2 2 2 1 12 扣分说明
评审人员(签名) 年 月 日
10