十五项核心制度
一、首诊负责制
1、首诊负责制是保证病人得得到及时救治、防范医疗事故和纠纷、维护患者台法权益的关键制度、全体医护人员必须严格执行。
2、病人首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊医师为首诊医师，必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3、诊断为非本科疾患，首诊科室和医生在判明病情、书写病历后，请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
4、被邀会诊的科室医师须执行医院会诊制度按时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 7、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
8、首诊医师对需要紧急抢救的病人坚持“先抢救，后补办手续”的原则．应边抢救、边挂号、边交费，决不能以先挂号、先交费等为由延误抢救时机。
9、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。
10、对不宜即刻转院的急、危、重病人首诊科室应本着就地抢救的原则全力抢救，并立即报告医务科，组织有关人员，采取切抢救措施，积极进行抢救，并与病人家属或单位领导交待病情，同时与上级医院取得联系，求得技术人员、设备上的支持。待患者脱离生命危险，有条件转送上级医院时方可办理转院。
11、对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录（包括发病时间、来院时间、抢救时间、转院时间、初步诊断、已经采取的抢救措施、用药名称、剂量、时间、方法等均要填写清楚）、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安安排并征得患者或其家属同意签字。 12、转院一般由家属呼叫长治市120专车转运。在长治市120无车需要我院派车护送时，经请示科主任或总值班同意后，做好转院途中必要的抢救准备方可转院。
13、患者在病情稳定的基础上需急诊手术时，首诊科室做好术前准备，负责将病员转运至手术室，并进行病情交接，然后办理入院手续；需要住院的急、危、重病人，由首诊科室、首诊医师负责转运和病情交接。
14、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 15、凡属专科疾病，若专科医师不在时，当班医师给于认真检查和处置，病情复杂危重，应及时报告上级医师及专科医师。
16、已开入院证的病人，应首先由该科收住入院，完成病历书写。若属他科问题，应通 过会诊途径转科治疗，不许指派病人，更换他科入院证。
17、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和利室的责任。
二、三级医师查房制度
1、科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关关员参加；科主任、
主任医师查房每周2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；住院医师对所管病人每日至少查房两次。
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师亲自检查病员；抢救危重病人要求主治医师一日数次查视病人情况并组织会诊、决定抢救措施。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告所需用的检查器材等；查房时要自上面下，逐级严格要求。认真负责，经治的住院医师耍报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性指导；查房后经治医师及时将上级查房意见记录，经上级医师阅改后复签姓名认可。 4、护士长组织护士人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5、查房内容： (i)科主任、（副）王任医师查房，要解决疑难病例；审查对新人院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
(2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员情况变化并征求对饮食、生活环境、诊疗的意见；检查医嘱执行情况；治疗效果；决定权限范围内手术；决定出、转院问题。
(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析化验结果提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；负责病程记录的书写，对危重病人随时检查记录术后三天内每天至少一次病程记录（其中必须有一次上级医师查房记录）。
6、院领导以及有关职能科室的负责人，应有计划有目的定期参加各科的查房，检查了解制度执行情况和各方面存存的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
三、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例或三日内未能确诊的病例，由经治医师提出申请，治疗组讨论并在病程中记录，一周内未确诊的科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真组织讨论并做好记录。
2、讨论前经治医师要做好充分准备，并报告病例。
3、对特殊疑难病例或两周内仍未明确诊断的病例，由科主任或主治医师提出，报医务科组织全院有关专业医生参加讨论。
4、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》送医务部，注明讨论时间、地点、需要参加的专业，医务科根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。
5、开会时由中请讨论科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 6、参加讨论人员应认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗力案，申请讨论的科室做好讨论记录。
7、参加全院讨论的被邀请科室的医师应为副主任医师以上人员，无故迟到或不参加讨论者纳入医院质量管理考核。
四、术前讨论制度
I、凡对中等以上、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师
主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请管理部门人员参加。 2、术前讨论由经治医师做好充分准备，报告诊断和手术前的准备。
3、讨论要充分发扬技术民主，对手术指征、术前准备、手术方寨、麻醉方法、术中及术后可能发生的问题、术中用血选择、围手术期抗菌素选择等充分进行讨论，订出手术方案，提出预防措施、术后观察事项、术后治疗护理要求等；讨论情况记入病历和记录本中。 4、新开展手术还应报告医务科，并经医院技术委员会讨论论证。
5、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》进医务科，注明讨论时问、地点、需要参加的专业，医务部根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。
五、死亡病例讨论制度
l、凡死亡病例一般在死后一周内召开，特殊病例应在24小时内及时讨论；尸检病例待病理报告做出后一周内进行。
2、由科主任主持，医护和有关人员参加，有尸检结果的应邀请病理学专业医生参加，必要时请医务科派人参加。
3、讨沦中应注重对病人的诊断、治疗和抢救经过、死亡原因、经验教训等进行分析总结，目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
4、需要提请全院讨论的，科室应提前一天将《病例摘要》送医务科，注明讨论时间、地点、需要参加的专业，医务科根据具体情况将《病例摘要》发送有关科室并安排相关人员参加。
5、讨论情况要完整记录在病历和讨论记录本中，并由科主任签名确认。
六、会诊制度
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，认真填写会诊单并注明申请会诊时间应邀医师一般要在白天当班完成，并写会诊记录注明接单时间和会诊时间，如果需专科会诊的轻病员可到专科检查。
3、急诊会诊：在接到会诊邀请10分钟内到达会诊地点，抢救病例时被邀请的人员必须随请随到。
4、科内会诊：科内不同专业组之间需要会诊时由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关专业组人员参加。
5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时时间，通知有关人员参加。一般由申请科主持，医务都要有人参加。
6、院外会诊：在本院诊治技术上有困难的病例，因病情需耍清院外专家会诊者，由科主任提出、医务科同意盖章后并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请到主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。
7、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细报告病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、院内人员外出会诊，要按照上级卫生行政部门的规定执行，由上级紧急指派的，事后及时补办手续。
9、私自邀请院外会诊或院内人员会诊，引起医疗纠纷或事故的，由责任人承担全部后果，院方不承担任何责任。
七、危重患者抢救制度
1、对急、危、重症病人应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，
要严密观察病情，做好各项记录。
2、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并按医院规定的形式及时报告医务科或总值班。
3、遇疑难、危重病人应迅速请上级医师诊视或紧急会诊。上级医师接到请示报告后，必须立即奔赴现场组织抢救并提出治疗方案。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后，再转科治疗。
4、应严格执行“首诊负责制”。多科疾病患者根据患者会诊或由首诊科室主任决定由科主任同意后，上报医务科或总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。
6、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或总值班并安排专人协调抢救事宜。
7、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。上报的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
8、医护要密训配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
9、各种急救药物的安瓿，输掖、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。查对无误后方可处理。
10、病情危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写危重病人通知单一式三份，病人家属签字后分别交病人家属、医务科，一份贴在病历内，以示告知。
11、疑难手术、新技术等重大手术应提前一天填写《重大手术审批报告表》，一份存病历，一份报送医务科审批备案。
12、医技科室接到急诊检查单后，应及时配合检查，按时限将检查结果报送临床科室。危重病人需做特殊检查时，必须有医护人员护送。
13、遇到重大工伤、成批伤员抢救时，需立即报请科主任和院领导。院领导要亲临指挥，并组织全院的救治工作。
14、凡涉及刑事、法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时报告公安、司法部门和院领导（总值班）。
15、需要转院的急、危、重症病人按照首诊负责制相关规定执行。
16、必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
17、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故这，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
八、新技术准入管理制度
为保证医疗安全，提高医疗质量，积极稳妥第开展新技术，提高医院的核心竞争力，实现医院的可持续发展，对总医院开展的新技术实行准入制。
一、新技术的含义
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术。新技术从类别上分为诊断性技术、治疗性技术两类。
新技术按照其安全性、有效性、适宜性分为三类。 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三娄医疗技术是指县有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题； （二）高风险；
（二）安全性、有救性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定其他需要特殊管理的医疗技术。 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。
本制度适用于第一类医疗技术的准入管理。
二、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；必须符台有关法律、法规、伦理道德；不能开展跨科室、跨专业技术项目。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
三、医院开展的新技术必须是第一类医疗技术目录中的技术项目，必须与医院的等级、功能、任务相一致不得开展跨科室、跨专业的技术项目，开展的新技术要与科室的专业技术水平相当，不得开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 四、新技术准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律、法规、各项规章制度和伦理道德。 2、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证）、（医疗仪器产品注册证）和（产品合格证）．并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不齐的医疗仪器，一律不得投入使用。 4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证）、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；资质证件不齐的药品，一律不准进入临床使用。
5、技术人员要有相关的学习经历，需有上岗证明或资格证书的在取得相关证件后方可开展。
五、新技术的准入程序与应用管理
1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《医疗新技术、新项目申请书》，经本科室组织讨论，制作《医疗新技术、新项目申请书》，内容包括：开展该技术的目的、意义，该项技术的应用背景、国内外进展、承担该项日的技术力量与技术掌握熟练程度、设备设施及辅助条件、适应症与禁忌症、技术规范与操作规程（技术路线、质拄措施、疗技判定标准和方法）、风险评估与应急预案。科主任审核并签署意见后报送医务科。
2、医务科对《开展新技术报告书》进行审核，对合格者提请医院伦理委员会进行论证。 医院伦理委员会成员及相关学科的专家对拟开展新技术的安全性、有效性和适宜性进行可行性论证。
可行性论证的王要内容：新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 可行性论证实行投票表决制。在3/4 多数的专家投票表决通过后，科技开发室依次提请分管副院长、院长审批，该项技术方可实施。
3、伦理委员会通过的新技术开展前应在科技开发室进行登记备案。
对个案的报告、审批，实行逐例报告制。即：经过伦理委员会论证通过的技术项目，在