10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊 断、检查结果。
10.3发报告时查对科别、病房。 +一、病历书写制度及病历管理制度 一、病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范 （试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得 删改、倒填、剪贴。医师应簦全名。
Z.病历一律用中文书写，无正式译名的病 名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照 疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
3. 1要简明扼要。病员的姓名、性别、年 龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填 写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和 必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处 理意见等均需记载于病历上，由医师书写签 字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的 复诊病员。般都应与初诊病员同样写上检 查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院 记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻 检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院 医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医 师另写住院记录（入院志）。
4.4首次病程记录应在入院后8小时内 完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。 4.5病程记录（病程日志）包括病情变 化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的 分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行 特殊处理时要记明施行方法和时间，病程记 录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶 化病员应随时记录。病程记录由经治医师负 责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病
历的，应存抢救结束后6小时内据实完成有关 记录。
4.7 A院48小时内E级医师应进行查
（三）保险机构。
第十一条病案室人员负责受理复印或 者复制病历资料的申请。受理申请时，应当 要求申请人按照下列要求提供有关证明材 料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其 有效身份证H：
(?)申请人为患者代理人的，应当提供 患者及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料。
（三）申请人为死亡患者近亲届的，应当 提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证 明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材 料：
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人 的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属 及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其 近亲届关系的法定证明材料，申请人与死亡 患者近亲属代理关系的法定证明材料：
（五）中请人为保险机构的，应当提供保 险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患 ·42 .
者本人或者其代理人同意的法定证明材料： 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办 人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者 其代理人同意的法定证明材料。合同或者法 律另有规定的除外。
第十二条公安、司法机关因办理案件， 需要查阅、复印或者复制病所资料的，医院应 当在公安、司法机关出具采集证据的法定证
明及执行公务人员的有效身份证明后予以协 助。
第十三条医院可以为申请人复印或者 复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院 病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱 单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十四条病案室受理复印或者复制病 历资料申请后，应当在医务人员按规定时限 完成病历后予以提供。
第十五条病案室受理在院病例复印或
者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在 规定时间内迭至病案室。所有复印或复制病 历资料的过程必须在中请人在场的情况下进 行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对 无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十六条 医院复印或者复制病历资 料，可以按照规定收取工本费。
第十七条 发生医疗事故争议时，医务 部负责人应当在患者或者其代理人在场的情 况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记 录等。
封存的病历由医务部负责保管． 封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务部批准后， 方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利 益关系的患者病历。
第十九条病案的查阅、复印或者复制 参照本制度执行。 - 44．
+二、值班、交接班制度 一、医师值班与交接班
1、各科在非办公时间及假日，须设有值班 医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联 合值班。
2、值班医师每日下班前至科室。接受各 级医师交办的医疗工作，交接班时应巡视病 室。了解危重病员情况，并做好床头交接。 3、各科室医师二下班前将危重病员的病 情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。
值班医师对危重病员应做好病程记录，并扼 要记入变接班记录本。
4.值班医师负责各项临时性医疗工作和 病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时 填写病历，给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医 师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得
擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊如有事离开时，必须向值班护士说明去 向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢 救病员未得休息时，应根据情况给予适当补 休。
8、每日晨，值班医师将病员情况重点存交 接班会上报告，并向经治医师交情危重病员 情况及尚待处理的工作，
交接班记录书写要求：(1)、新病人必须交 接班。(2)、危重病人交班到病人病情平稳，并 床头交接。(3)、手术病人术后当天必须进行 交接；(4)、特殊情况要交接。(5)、交班记录 除值班医生外，其他医生有需F班处理或 观察的，也要书写交接班记录：
9、科主任主持晨交班会，审签交班记录 二、护士值班、交接班的制度 1、值班护士要坚守工作岗位。
2、掌握病人病情情况，严密观察危重病 员，认真执行三级护理制度。
3、按时完成各项治疗护理工作，负责接待 新人院病员，填写值班记录，同时检查指导卫 46 生员工作。，
4、做好病房管理，遇到重大问题及时向护 士长或上级领导请示汇报：
5，交接班必须遵守时间，交接要求提前 15分钟进行。
6、主班护士必须认真填写交接记录本．要 求字迹整齐、清洁、简单、峭了，运用医学术 语，具有科学性、逻辑性、准确性。
7、交班者应做好准备工作，本班工作按时 完成，并尽量为下班做好准备工作，如有特 殊原因未完成时，可交代下一班继续完成。 8、晨间交接班时，由值班护士背诵病情， 一般不超过15分钟。重点报告危重病员和新 病员病情诊断，治疗以及护理有关事项详细
交代并进行床头交接，尤其是各种管道（尿 管、引流管、减压管）是否通畅，皮肤情况，出 入最等；耍做到四不交接班：物品不清不交不 接；本班任务不完成不交不接；办公室不卫生 不受不接；在帽不整齐不变不接。 三、医技科室值班与交接班
1、在非办公时间和节假日留能胜任的目
书》并存入病历：对于急、重症病人抢救，病 人家届不在场时，可由临床医师、科主任或压 务科、总值班签字，然后由家属或关系人补笠 6、各科临床医师按规定认真填写<临床输 血申请单》，必须有主治医师或（副）主任医师 审核签字，急诊用血上级医师不在场时要有 医院总值班医师签字。主治医师或（副）主任 医师目己书写的申请单要有本人的双签字， 平诊治疗用血提前l天预约，急诊随时联系 7、申请一次备用血2000ml以上者，经科 室主任把关签名后报送医务部。医务部同意 签字后方可进输血科供血。 一、手术的分类
手术及有创操作分级手术指各种开放性 手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）： 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分 为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简 单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复