上饶市贫困户登记表
填 报 单 位： 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组
贫困户户主姓名： 填 报 人： 填 报 时 间：
年 月 日
上饶市扶贫开发领导小组印制
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一、基本情况
A1户主姓名 A4联系电话 A5家庭住址 A6农户一卡通 开户银行 A7银行账号 A2户主性别 □男 □女 A3家庭劳动力数 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组 □农村信用社 □邮政储蓄银行 □农业银行 其他银行： A11户主照片 A9计划生育户（单选）： □计生户 □非计生户 A8识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准 □市定标准 A10贫困户属性（单选）： □一般扶贫户 □低保贫困户 □纯低保户 □五保户 序号 A12姓名： A15与户主关系： （一）A13性别： □男 □女 A14公民身份证号： 面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 A25是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 A16政治A18文化程度： A20劳动能力 A22年务工时间： 家庭成员情况 A17民族： 1 A19健康状况： A21务工状况： A23婚姻状况： A24是否参加新型农村合作医疗： 2
姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 2 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 3 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：
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姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 4 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 5 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：
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姓名： 与户主关系： 民族： 性别： □男 □女 公民身份证号： 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 6 健康状况： 务工状况： （一）家庭成员情况 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓名： 与户主关系： 民族： 是否参加新型农村合作医疗： 公民身份证号： 性别： □男 □女 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 文化程度： 劳动能力 年务工时间： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 7 健康状况： 务工状况： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗：
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