指标名称 A26工资性收入（元） A27经营性收入（元） A28财产性收入（元） A29转移性收入（元） 2014 2015 2016 2017 2018 指标名称 A29i粮食直补（元） A29j农资补贴（元） A29k巩固退耕还林补贴（元） A29l燃油补贴（元） A29m 残疾人补贴（元） A29n其他财政性补贴（元） A30家庭生产性支出（元） A31生活费用支出（元） A32教育支出（元） A33医疗保健支出（元） A34未偿还借（贷）款（元） 2014 2015 2016 2017 2018 （二） 励扶助”）（元） 家庭收支 A29b领取低保金（元） 情况 A29c领取养老保险金（元） A29e医疗救助金（元） A29a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖 A29d新农合报销医疗费（元） A29f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元） A29g奖学金、助学金（元） A29h良种补贴（元） A35住房面积（平方米）： 无房户本栏填\栏不填 （三） A36房屋主要结构（单选）： 居住情况 A37建房时间（年份）： A38主要住房是否危房： A39易地扶贫搬迁情况： □土坯房 □砖混瓦屋 □砖混楼房 □框架楼房 □其他（ ） □是 □否 □已搬迁 □需搬迁 □其他（ ） A40房屋照片2张 6
A41姓名 A42职业资格证书名称 A43职业资格等级 A44就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A45就业意向 职业资格证书情况 □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） （四） 动生产者资料情情况 劳 □初级（五级） □中级（四级） □高级（三级）□技师（二级） □高级技师（一级） 况 劳动技能专长（填写未取得资格证书的专长） A46姓名 A47技能专长 □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑A48就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A49就业意向 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑 工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ）
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A50姓名 无资格证书无技能专长人员 A51期望培训的技能 □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □其他（ ） □车工 □铣工 □磨工 □镗工 □焊工 □手工木工 □精细木工 □砌筑工 □混凝土工 □钢筋工 □架子工 □防水工 □装饰装修工 □A52就业状况 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 □雇主 □公职人员 □事业单位人员 □国有企业雇员 □其他雇员 □农业自营 □非农自营 □未就业 A53就业意向 劳动者情况 （四） 其他（ ） 生产A54耕地面积（亩） 资料A54a有效灌溉的耕地面积（亩） 情况 A55林地面积（亩） A59经营承包情况： A57生产用房面积（平方米） A60生产工具： A58牲畜养殖情况： A55a退耕还林面积（亩） A55b林果等经济作物面积（亩） A56水面面积（亩） 用途 种类 牛 羊 猪 其他（ ） 经营承包的耕地面积（亩） 经营承包的林地面积（亩） 经营承包的水面面积（亩） 其他（ ） 数量 □三轮或四轮农用车 □货运车 □插秧机 □收割机 □抽水机 □冰柜 □电脑 □其他（ ）
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A61是否参加龙头企业： □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他（ ） □是 □否 □是 □否 □有 □无 A75饮水是否困难： □是 □否 A62龙头企业带动年收益（元）： A64农民专业合作社带动年收益（元）： A66家庭农场年收益（元）： （五） A63是否参加农民专业合作社： 生产方式A65是否经营家庭农场： 情况 A67是否为专业大户： A69是否为农民个体户： A71低保原因： A72计划生育情况： A73主要燃料类型： A68专业大户经营年收益（元）： A70农民个体户年收益（元）： （六） A74是否通生活用电： 生活条件A76饮水是否安全： 情况 A78入户路类型： A79有无卫生厕所： A81拥有耐用消费品情况（多选）： A77距离村主干道路（公里）： A80是否通广播电视： □是 □否 □泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路 □洗衣机 □电冰箱 □彩色电视机 □空调 □热水器 □自行车 □助力车 □摩托车 □家用汽车 □固定电话 □手机 □其他（ ）
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二、致贫原因
B1家庭有无患大病成员：□有 □无（如果家庭有患大病成员，请填写下表详细情况） B2姓名 B3疾病名称 B10残疾证编B9姓名 号（未办残疾证填“无”） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □一级 □二级 □三级 □四级 □未定级 □先天致残 □后天致残 □完全自理 □部分自理 □不能自理 □白内障复明手术 □肢体矫治手术 □人工耳蜗植入术 □精神病住院治疗 □精神病门诊用药 □其他（ ） □无需求 □一级 □二级 □三级 □四级 □未定级 □先天致残 □后天致残 □完全自理 □部分自理 □不能自理 □白内障复明手术 □肢体矫治手术 □人工耳蜗植入术 □精神病住院治疗 □精神病门诊用药 □其他（ ） □无需求 B11残疾类别 B12残疾等级 B13致残原因 B14生活能力 B15康复服务需求 B4患病起止年份 （一） 因病 B5病历描述 B6是否长期用药 □是 □否 □是 □否 □是 □否 B7日均用药费用（元） B8家庭有无伤残成员：□有 □无（如果家庭有伤残成员，请填写下表详细情况） （二） 因残 10