附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位大兴安岭华辰医药连锁有限公司 (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或
专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录
及页码并装订成册。
企业名称 大兴安岭华辰医药连锁有限公司 地址 大兴安岭地区呼玛县光明小区A栋103室 邮编 经营方式 自然独资 开办 时间 经营范围 职工 人数 董事长 上年销售额 （万元） 药师 执业药师 经济性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 董勇 丁宗良 职务 职务 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 质量负责人 赵丽 职务 质管部负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 传真 董勇 电话 13555096661 企 业 基 本 情 况 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 地 药品 市 问题 级 的说 药明及 品审查 监结果 督管理部 门 初审 审查 栏 意 见
经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 检查时间 现场 检自： 年 月 日 查 情至： 年 月 日 况 认证机构审核意见 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公示形式 公示结果 公示 自： 年 月 日 情况 至： 年 月 日 审查意见 审核意见 市级药监部门审批意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 审批意见