GSP认证申报资料初审表
审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理系统文件目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 十、其他 审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合
格”或“合理缺项”字样。
附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 姓名 董勇 丁宗良 赵丽 高文杰 曹健 丛喜梅 郑德君 孙洪江 陈秀娟 黄巍 朱德刚 吕一明 胡斌 白雪岩 职务 董事长兼采购员 质量负责人 质量管理部负责人 监事 质量管理员 养护员 验收员 微机员兼信息管理员 收货员 保管员 出库复核员 销售员 运输员 会计师 学历 大专 大专 大专 中专 中专 中专 中专 中专 中专 中专 中专 中专 中专 大专 所学专业 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 药剂 会计 是否为 执业药师 否 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 技术职称 备注 药师 执业药师 执业药师 药师 药师 高级会计师
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 1 2
姓名 郑德君 丛喜梅 职务 验收员 养护员 学历 中专 中专 所学专业 药剂 药剂 是否为 执业药师 否 否 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件4
企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表
填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 仓库面积 药品储存用仓库 仓库总面积 验收 面积 养护室 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 符合药品特性 要求的设备 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 特殊管理药 品面积 仪器、设备 专库面积 备注 备注 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 其他 运输用车辆和设备 填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
附件5
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日
序号
单位名称 地址 经营负责人 备注 方式