12、2015年9月份医疗质量效益指标通报 年度 2015 2014 增减量 增减% 月度 2015 2014 增减量 增减% 月度 2015 2014 增减量 增减% 出院 病人数 2872 2745 128 5 病房 周转率 2.5 2.4 0.1 4.2 门诊 工作量 67435 63898 3527 6 手术例次 663 732 -69 -9 平均 住院日 12.5 13.4 -0.9 -6.7 抢救 成功率% 94.9 92.8 2.1 2.3 13、出院人数（增加科室） 化疗二科 乳腺科 骨二科 106 75 31 41 73 60 13 22 183 159 24 15 82 69 13 19 54 37 17 46 53 40 13 33 心内一科 114 98 16 16 耳鼻喉科 41 28 13 46 放疗二科 38 23 15 65 内分泌科 109 96 13 14 神经内二科 心胸外科 骨三科 14、出院病人减少科室
产科（-23）、消化科及肝胆胰腺外科（-17）、头颈外科及心内二科（-12）、胃肠外科（-7）、呼吸科及眼科（-6）、神经外科（-5）、口腔科（-4）、
15、手术量增加的科室 月 度 乳腺科 2015 2014 增减量 增减% 61 45 16 36 耳鼻喉科 32 22 10 45 泌尿外二科 43 34 9 26 介入科 34 25 9 36 骨二科 29 26 3 12 手术量增加的科室
胸外科及胸瘤科（+2）、骨一科（+1）。
16、手术量减少科室
骨三科（-24）、肝胆胰腺外科（-18）、头颈外科及眼科（-13）、妇瘤科（-11）、口腔科（-9）、胃肠外科（-6）. 全院2015年9月四级手术111例与2014年9月141例同比减少30例。 （二）9月份病案质量及核心制度检查分析报告
医务处（质控办）对2015年9月份病历的环节及终末质量及核心制度的执行情况进行检查，本月共检查出较大缺陷病历38份，违反核心制度34项，甲级率 96.7%，各科甲级病案率分布见下表。分析如下：
1、9月份病历质量及核心制度检查中存在的主要问题：
1）存在住院多天未及时书写病程记录现象，尤其是在其他科室借床病人病程记录未及时书写及打印。 2）下病重病程记录中无反映，缺病重通知单。
3）外科科室存在术前小结无手术审批意见或四级手术无分管院长审批。 4）手术安全核查表内容空项或手术医师未签名。 5）三四级手术无术前讨论。
6）输血病历无输血医嘱或术中输血术后病程记录中及手术记录中均未分析输血指征。 7）医患沟通患者未签名，或非授权人签字未注明关系。
8）术前讨论记录简单，未以科室未单位，缺护理发言，内涵质量不高。
9）危急值处理不规范，未在病程中进行分析或分析简单未追踪复查危急值变化。
10）个别工作量较大的科室病历未及时打印如入院后缺多天病程记录、出院后出院记录未及时打印 11）多次住院肿瘤病人再次入院治疗期间缺各种常规检查。 12）肿瘤联合会诊及院内会诊情况在病程记录中未进行分析。
13）医保病人存在进行胃镜，肠镜等特殊检查，在病程记录中未记录检查指征，对检查结果也未进行分析。 2015年9月临床科室病案甲级率及考核汇总
科室 呼吸科 放疗一科 放疗二科 放疗三科 放疗四科 心内一科 心内二科 缺陷病历 1 1 2 1 违反核心制度 1 2 抽查病历 30 30 30 30 30 30 30 甲级率% 月度 96.6 100 100 96.6 100 93.3 96.6 -2 季度 -1 -2
神经内一科 神经内二科 内分泌科 老年科 中毒科 化疗一科 化疗二科 消化科 儿科 肾内科 乳腺一科 乳腺二科 泌尿外一科 泌尿外二科 胃肠外科 神经外科 骨二科 肝胆胰腺-科 肝胆胰腺二科 头颈外科 耳鼻喉科 胸瘤科 妇瘤科 产科 胸外科 骨一科 骨三科 介入科 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 96.6 96.6 100 96.6 100 96.6 93.3 96.6 100 100 96.6 100 93.3 93.3 93.3 96.6 96.6 93.3 93.3 96.6 96.6 96.6 96.6 93.3 93.3 93.3 93.3 96.6 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -2 -3 -2 -1 -1 -2 -2 -2 -1 -2 -2 -2 -1 -2 -1 -2
口腔科 眼科 总计 1 38 1 34 30 30 1170 100 96.6 -22 -1 -36 2015年9月份 核心制度专项检查 2、本月医疗核心制度检查中发现的主要问题： 1）、医患沟通患者未签名，视为无效沟通， 2）、下病重病程记录中无反映，缺病重通知单。 3）、术前小结无手术审批意见
4）、手术安全核查表内容空项或手术医师未签名。 5）、三四级手术无术前讨论。
6）、联合会诊及他科会诊情况病程记录中未分析。
7）、输血病历未书写输血记录或术中输血病程记录中未分析
8）、死亡病例抢救时未下病危，或临近死亡才下病危医嘱，存在医疗安全隐患。 9）、对危急值处置情况未进行分析，后续治疗中无追踪复查记录。 科别 消化科 消化科 消化科 患者及住院号 检查结果 签字。 李文兰282821 妇科会诊情况病程记录中未分析。 高 飞223365 析。 四级手术缺术前讨论记录。 李德强 赵 伟 赵 伟 谭梦志 术中输血，手术记录中未记录。 李德强 400ml，7.29日输血浆400ml未记录，肝胆胰二 7.26日下病重病程记录未记录，住院65天科室大查房、阶段小结仅记一次。 肝胆胰二 王建华280864 缺病重通知单。 史经汉 顾爱东 张 跃 胃肠外科 鲁传顺281352 手术安全核查表手术医师未签名，手周廷亮 陈启龙 宋苏华 宋苏华 9.7日内分泌科会诊病程记录未分蒋菁蕊 床位医生 诊疗组长 宋苏华 张继亭282406 9.8日9.12日两次医患沟通患者未安俊平 肝胆胰一 魏红芹282058 肝胆胰一 杨洪果282943 侯俊峰278660 7.26日输血浆400ml，7.27输血浆赵 乐
术记录手术者未签名。 胃肠外科 李力277118-3 骨二科 介入科 骨一科 吴国华281733 付金堂282882 死亡病例抢救时未下病危。 术前讨论缺主持人总结发言。 术者未签名。 宋云兰280778 术前小结无手术审批意见及审批者王 林 签名。 刘兴荣276986 骨三科 手术风险评估及安全核查表无周 勇 医师签名，缺手术记录，缺42天病程记录，无阶段小结及科室大查房，授权委托书授权人指模未注明身份，术前小结审批者未签字。 骨三科 胸外科 化疗一科 泌尿外二科 泌尿外二科 泌尿外二科 眼 科 代桂香281735 史仲英210515 神经内一科 3级手术缺术前讨论，住院病历赵 杨 月经史填写有误。 危重病例讨论无主持人签字，呼陈 峰 吸科会诊时间早于申请时间。现病史李振东 书写错误不规范，抢救记录书写不规范。 李振东 孙建全 杨桂香283426 叶宝琳手术审批书缺院领导审批意见。 术后下病重病程记录未记录。 意书。 李现春281612 出院记录漏填手术名称，术中输林英立 血（红悬）400ml手术记录未记录。 付景海281620 术前讨论记录中缺护理人员发言记林英立 录。 医患沟通缺患者签名一次。 梁 杰 戚景光 戚景光 戚景光 周 勇 梁建伟 丁允知 高 杰 赵 峰 211207-2 刘景美282164 孙荣美282983 主诉叙述不确切，腹腔穿刺无知情同苗怡然 丁允知 欧阳晓 姚泽明 沙 鹏 张 跃 陈 歆 郭爱军 术前小结科内未审批，手术记录鲍 乐