普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(一)
姓名 史慧 性别 女 年龄 40 床位号 2305 病历号 20160449 民族 汉 国藉 中国 地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202 入科时间 2016-5-15 入院诊断 1、 子宫肌瘤 2、左侧输卵管积水？
医疗费用支付方式：□医保?自费联系人： 姓名 李俊 与患者关系 夫妻 联系电话 13705713894 患者类型：?普通 □产科□儿科 入院方式：?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴?更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：?病人□ 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征：T□口□耳□腋36.7 ℃ P 78 次/分HR 68 次/分R 20 次/分 BP 96/62 mmHg SPO2 98 % 体重 48.3 Kg 身高 162 cm 简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 ?部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：
住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 人流2次 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ BradenQ 评分□ ADL评分□ 坠床/跌倒评分□ 坠床/跌倒告知书□ 疼痛：评分□（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：?无□有 咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：□无□有 尿急：□无□有 尿痛：□无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：□无 □有
消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：□无□有 呕吐：□无□有 腹胀：□无□有 腹痛：□无□有 腹泻：□无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 □无□有
感觉：视力正常? 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度 出院后居住：□与父母 ?与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：□父母 ?配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 徐媛 上级护士 陈丽丽 记录日期/时问 2016-05-16
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(二)
姓名 潘蓉 性别 女 年龄 27 床位号 23A8 病历号 20160482 民族汉 国藉 中国 地址 拱墅区德信北海公园5-2-704 入科时间2016年05月24日 入院诊断胎膜早破 ,疤痕子宫
医疗费用支付方式：?医保□自费联系人： 姓名 付琰 与患者关系 夫妻 联系电话 15858178006 患者类型：□普通 ?产科□儿科 入院方式：□步行□扶行□轮椅?平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□?更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：?病人□ 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教□饮食?环境设施?责任护士?责任医生□护士长□其他
生命体征：T□口□耳□腋 37℃ P 72 次/分HR 次/分R 20 次/分 BP 128/83 mmHg SPO2 % 体重 71 Kg 身高 160 cm 简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 已婚 文化水平 大专 宗教信仰 其他 对疾病认识：□完全认识 ?部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：
住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：?不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ BradenQ 评分□ ADL评分□ 坠床/跌倒评分□ 坠床/跌倒告知书□ 疼痛：评分□（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：?无□有 咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：?无□有 尿急：?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：□无 ?有
消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：?无□有 呕吐：?无□有 腹胀：?无□有 腹痛：?无□有 腹泻：?无□有( 次/日) 排便：?正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛： ?无□有
感觉：视力正常 ? 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常 ? 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度 出院后居住：□与父母 ?与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：□父母 配?偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 王芳 上级护士 顾月杰 记录日期/时问 2016-5-24
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（一）
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 徐媛 2016-5-16 阴道出血 严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医生联系，及时处理。
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（二）
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 朱玉林 5-24 14:00 胎膜早破易上行感染 预防感染的发生 1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。 2、，避免不必要的肛诊与阴道检查。 3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘棉球擦洗会阴。 4、遵医嘱给予抗生素预防感染。 未发生感染 胎膜早破易脐带脱垂 预防脐带脱垂 1、绝对卧床休息，抬高臀部 2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。 3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。 未发生脐带脱垂 朱玉林
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单(一)
（1）徐媛 时间 2016患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 20160449 评估时间 2016-05-21 评估护士
Braden评分 17 BradenQ 坠床/跌倒 ADL 小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 评分 评分 危险因素评分 评分 3 2 90 2 1 心理社会评估 病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。 -05-21 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 2016-05-21 神经系统 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 心血管系统 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 呼吸系统 ?正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 消化系统 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 泌尿生殖口腔黏膜 系统 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 异常补充 评估者 徐媛