意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单（二）
患者姓名 潘蓉 性别 女 床号 23A8 病历号 20160482 评估时间 2016-5-25 评估护士 （1）朱玉琳 时间 5-25 Braden评分 16 BradenQ 坠床/跌倒 ADL 小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 评分 评分 危险因素评分 评分 3 2 89 2 1 心理社会评估 1、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。 18:02、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。 0 3、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖口腔黏膜 系统 异常补充 评估者 5-26 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 朱玉琳 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
各表评分参考：
Braden评分：评估的具体方法为：
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】 3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】 4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】 5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】 6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】
分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险
坠床/跌倒评分
既往史 年龄 意识 感觉 精神 主诉 行动 近一年有不明原因跌倒、坠床史 ＞65岁 或＜10岁 意识障碍 视觉障碍或听力异常 体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅） 头昏 眩晕 体位性低血压 活动障碍、肢体瘫痪 1 1 1 1 3 2 3 药物 陪护 评估得分: 服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药 住院时无家人或其他人陪伴 1 1
ADL评分：
ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0
评定标准：总分为100分
100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。 60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。 <20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS: >40分的患者治疗效益最大。
Braden Q评分
项目/分值 可移动性 活动能力 感知觉
潮湿（浸渍）
1分
完全无法移动 卧床不起 完全受限 一直潮湿
2分
严重受限
入座椅子或轮椅 极度受限 潮湿
3分
轻度受限 偶尔行走 轻度受限 偶尔潮湿
4分 不受限 经常行走 没有受限 极少潮湿