摩擦和剪切力 严重问题 营养 非常差 组织灌注和氧合 非常危险
存在问题 不足 危险 潜在问题 足够 适当 没有明显问题 非常好 非常好
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）
护理记录单(一)
时 间 TP HR R B 意SPO2 P识 吸氧 方 式 入量 出量 性 质 基础护理 病情变化及护理措施、效果 护士签名 FIO2 项量性 项量 目 ml 质 目 ml 3768 .7 16:20 29/62 07:00 3666 .4 19/56 17:10 3766 .7 116/清 液 1500 尿 120 K 该妇现安返病房，遵医嘱予以妇科术后一级护理常规。并予以心电图监护，去枕平卧6小时、禁食水6小时改流质、低流量吸氧2小时、测血氧饱和度为98%，补液抗炎等对症处理。现有轻微腹痛，各李文艺 清 遵医嘱予以清洁灌肠一次，未诉不适 徐媛 清 该妇因“体检发现子宫肌瘤10年余年，于今日入院，入院后完善相关辅检并定于明日行子宫肌瘤剔除术 徐媛 0 58 18 066 21:15 3875 .6 29/51 21:45 3875 .6 19/58 23:10 3872 .1 19/55 16:00 3765 .5 29/56 10:00 3669 .7 211/60 清 清 K K K 液 500 尿 1000 K 导管在位固定通畅。 患者自述胸闷，遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧30分钟 高娇娇 0 2给予停氧，自诉胸闷较前好转，给予擦身。 高娇娇 9 4停心电监护及沙袋，嘱进流质饮食，协助床上翻身活动。 朱玉琳 9 0该妇今遵医嘱拔除导尿管后嘱其多饮食，现小便已自解。 王芳 0 0遵医嘱办理出院，予以妇科出院指导。 朱玉林 0 0 基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、
L背部护理、M功能锻炼、N吸痰
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）
护理记录单(二)
时 意胎心 间 B P识 吸氧 方 式 入量 出量 名 性 称 质 基础护理 FIO2 方 名 性 方 式 称 质 式 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容） 护士签名 9:45 99/55 清 140 遵医嘱予0.9%氯化钠500ml+缩宫素2.5u静滴，用药后告知注意事项 王芳 13:00 122/73 清 137 胎心监护NST20分钟 朱玉林 14:20 16:1 清 132 宫颈充血，下调滴速 朱玉林 清 132 做好术前准备 高娇娇 5 16:45 132/82 17:30 122/62 清 术后回病房，生命体征平稳 朱玉林 清 128 氧饱和度99%，心率72次每分 高娇娇 基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰
手术室洗手（护士）记录单（一）
日期： 2016-05-16
时间： 14:00
病人姓名： 史慧
性别：女
手术名称： 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
术前准备： 打开腹腔镜仪器，确认完好无误，手术房间准备，电刀，术中所需的一次性耗材。
主要器械、器材： 腹腔镜包，腹腔镜器械一套 手术步骤 (手术切口,具体步骤) 术中配合 注意事项