特种设备安全技术规范 T7001－2004
编号： 序号 项目 57 编号 检验项目 限速器--安全钳联动试验 空轿厢上行制动试验 轿厢空载运行试验 检验结果 结论 8 8.4※ 58 功能8.6.3 59 试验 8.8
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附件5
报告编号：
曳引式无机房电梯监督检验报告
（安装、改造、维修）
使用单位 ： 施工单位 ： 单位内编号 ： 使用证号 ： 设备代码 ： 检验日期 ：
（印制检验机构名称）
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注 意 事 项
1.本报告为依据《电梯安装监督检验与定期检验规则》对曳引式无机房电梯安装（改造、重大维修）进行监督检验的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见、
6.报告书中标注的符号：
※项为重要项目；
★项表示本规则实施之日前出厂的电梯，本次可不检验项目的，按“无此项”处理。
检验机构地址：
邮政编码： 联系电话：
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检 验 报 告
编号： 电梯名称 受检单位 法人代表 制造单位 产品出厂编号 规格型号 额定载重量 层站数 改造、维修 的主要项目 kg 层 站 施工负责人 出厂日期 安装地点 额定速度 控制方式 m/s 检验依据： TSG T7001-2004《电梯安装监督检验及定期检验规则》 主要检验仪器设备： 检验结论： 检验： 日期： 审核： 日期： 批准 日期： 机构核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日 共 页 第 页
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编号： 序号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 编号 1.1※ 制造资料 检验项目 安装修理资料 改造资料 使用资料 机器设备区间专用 照明、梯子 安全空间、台阶 断错相保护 电气元件标志、端子编号 主电源开关； ★开关断开位置 曳引机工作状态 制动器工作状态，两组装设 电动机电气控制 制动器电气控制 曳引轮、滑轮的防护及磨损 紧急操作的慢速移动轿厢装置 ★电气安全装置 松闸扳手、盘车轮、飞轮方向标志 救援说明 平层标志 限速器选型，速度确认 限速器电气保护开关 限速器动作速度校验 采用TN-S或TN-C-S系统 接地可靠、接地电阻 电气绝缘 井道封闭和部分封闭井道 井道顶部空间: a.制导行程； b.水平面自由距离； c.轿顶至井道顶最小距离； d.轿顶上方空间 共 页 第 页
检验结果 结论 1 1.2※ 技术资料 1.3※ 1.4※ 2.1 2.2 2.4 2.6※ 2.7 2.8※ 2.9.1 2.9.2※ 2.9.3※ 2 14 机器2.9.4※ 15 设备2.9.5 区间 16 2.10.1※ 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2.10.2 2.10.3 2.10.4 2.11.1※ 2.11.2※ 2.11.3※ 2.12.1 2.12.2※ 2.13※ 3.1 3 27 井道 3.2※ －44－