特种设备安全技术规范 T7001－2004
附件4
报告编号：
曳引驱动式电梯定期检验报告
使用单位 ： 单位内编号 ： 使用证号 ： 设备代码 ： 检验日期 ：
（印制检验机构名称）
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特种设备安全技术规范 T7001－2004
注 意 事 项
1.本报告为依据《电梯安装监督检验与定期检验规则》对曳引驱动式电梯使用进行定期检验的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.本报告书一式二份，由检验机构、使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见、
6.报告书中标注的符号：
※项为重要项目；
★项表示本规则实施之日前出厂的电梯，本次可不检验项目的，按“无此项”处理。
检验机构地址：
邮政编码： 联系电话：
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特种设备安全技术规范 T7001－2004
检 验 报 告
编号： 电梯名称 受检单位 法人代表 制造单位 出厂编号 维保单位 单位负责人 规格型号 额定载重量 层站数 检验依据： kg 层 站 安全负责人 出厂日期 联系电话 使用地点 额定速度 控制方式 m/s TSG T7001-2004《电梯安装监督检验及定期检验规则》 主要检验仪器设备： 检验结论： 检验： 日期： 审核： 日期： 批准 日期： 机构核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日 共 页 第 页
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编号： 序号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 编号 使用资料 通道门、门标志 断相错相保护 电气元件标志、端子编号 主电源开关 曳引机工作状态及标志、编号 制动器工作状态 制动器电气控制 曳引轮、滑轮的磨损 紧急操作的慢速移动轿厢装置 松闸扳手、盘车轮、飞轮方向标志 救援说明 平层标志 限速器电气保护开关 限速器动作速度校验 接地可靠、接地电阻 井道安全门 井道检修门 井道活板门 极限开关 随行电缆与其他部件的磨擦碰触 井道照明 井道中工作人员紧急解困 检修控制 轿顶护栏 旋转部件防护 轿厢安全窗或轿厢安全门 停止装置 轿厢铭牌、标志；★中文标识 共 页 第 页
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检验项目 检验结果 结论 1 技术1.4※ 资料 2.3 2.6※ 2.7 2.8※★ 2.9.1 2.9.2※ 2.9.4※ 2 2.9.5 机房 10 2.10.1※ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 2.10.2 2.10.3 2.10.4 2.11.2※ 2.11.3※ 2.12.2※ 3.3 3.4 3.5 3 3.9※ 井道 21 3.10.2 3.11★ 3.12※★ 4.2※ 4.3★ 4 26 轿厢4.4★ 27 与 4.5※ 对重 28 4.6※ 29 4.7.1 特种设备安全技术规范 T7001－2004
编号： 序号 项目 30 4 32 轿厢与 33 对重 34 31 35 36 37 编号 4.9※ 4.10※★ 4.12※★ 4.13 5.1※ 检验项目 紧急报警装置和应急照明 超载保护装置 上行超速保护装置。 对重和导靴的固定 曳引绳磨损断丝情况 绳端固定 a.张紧轮机械防护； b.补偿绳(链)重力张紧及电气安全装置 补偿绳(链)磨损、固定情况、部件 层、轿门门扇之间、门扇与周边间隙 玻璃层门 防止门夹人保护装置 层、轿门运行状况 自动关闭层门装置 紧急开锁装置 门锁及啮合状况 层门与轿门验证闭合的电气安全装置 消防功能 门刀与层门地坎、门锁滚轮与轿厢地坎间隙 底坑环境和梯子设置 照明和电源插座 限速器绳张紧轮及电气安全装置 耗能型缓冲器油位、固定及电气安全装置 轿厢内操纵箱指示及控制功能 轿厢上行超速保护装置 共 页 第 页
检验结果 结论 4.7.2※★ 轿厢有效面积 4.11.2※★ 安全钳电气开关 5.2 5 曳引38 绳 5.3 39 40 41 42 43 5.4 6.2 6.3★ 6.4 6.5★ 6 44 层站、 6.6 45 层门6.7 46 与 6.9※ 轿门 47 6.10※ 48 49 50 51 52 6.11 6.12 7.2 7.3.1※★ 底坑停止开关 7 7.3.2★ 底坑 53 7.6 54 55 7.8※ 8 8.1 功能56 试验 8.2※★ －39－