三级综合医院审标准实施细则（院办）
评审标准 评审要点 目前有支撑材料 欠缺材料 备注 张帆、莫求 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，务和定位明确，获得批准等级至少正式执业三年以上。 保持适度规模，符合卫生行政 部门规定三级医院设置标准。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达 到卫生行政部门设置标准。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （医院办公室、医务部、医德医风办） 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受 到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．2．6控制公立医院特需服务规模。 1．2．6．1 【Ｃ】 控制公立医院1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机特需服务规模。 制。 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(医院办公室、组织人事科) 1．3．1．1 【Ｃ】 将对口支援县1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有医院和乡镇卫计划和具体实施方案。 生院（以下简称2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 受援医院）及支3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织援社区卫生服实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系务工作纳入院统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 长目标责任制4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升 薛 丽 梁学轩 与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．3．5．1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） （医务部、医院办公室） 2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会 公益活动。（预防保健科、医院办公室、病案信息科） 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理， 薛丽、王平 覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★） （医院办公室、医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心、保卫科） 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 薛丽、李铭 2．7．1．2 1．建立发言人制度。 妥善处理医疗纠纷。 2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 薛丽、于夫 （与门办配合）