新修改后三级综合医院审标准实施细则(院办负责部分1)(2)

2．8．1．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（医院办公室、门诊办公室） 【Ｃ】 1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2．有医院就诊指南。 3．有医院建筑平面图。 4．有清晰、易懂的医院服务标识。 5．有说明患者权利的图文介绍资料。 6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10．有适宜的供患者停放车辆的区域。 11．有通畅无障碍的救护车通道。 12．有电梯服务管理人员。 13．有预防意外事件的措施与警示标识。 14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实行“首问负责制”。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 薛丽、于夫 2．8．2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 的标识。 2．8．2．1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【Ｃ】 1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3．有指定部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2．8．3．1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（医院办 薛丽、于夫 【Ｃ】 1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅公室、各临床科的等候休息区。 室） 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及 防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。（医院办公室、各临床科室） 薛丽、于夫 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 【Ｃ】 4．1．1．1 有健全的质量1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管管理体系，院长理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各是第一责任人。 职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。 刘艳芬 闭艳艳 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理 委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。 刘艳芬、闭艳艳（没有的委员会要尽快下文建立） 构成合理，职责3．各委员会有明确的职责与人员组成。 明确。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用 全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 刘艳芬 闭艳艳 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理【Ｃ】 （流程图、因素分析图、分 1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理层图法、排列图、控制图、培训与教育。 相关图法） 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 常用技术工具，【Ａ】符合“Ｂ”，并 改进质量管理对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续工作。 改进。 4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（医院办公室、医务部，执行部门：感染性疾病科） 【Ｃ】 1．有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理委员会。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3．承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4．承担本单位医院感染管理工作。 5．开展相关制度、规范的培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度，履行岗位职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染 薛丽、王平