新修改后三级综合医院审标准实施细则(院办负责部分1)(3)

病防治与医院感染管理工作。 4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可 证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 4．25．1．1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。（医务部、医院办公室、放疗科） 【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2．机房建筑已取得国家的合格证书。 3．有定期的核准与校验。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 薛丽、莫求 张帆、莫求 6．1．1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定 的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6．1．1．1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 【Ｃ】 1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．无对外出租、承包科室及“院中院”。 6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内 开展诊疗活动。 【Ｃ】 6．1．2．1 在国家医疗卫1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗生法律、法规、活动。 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要规章、诊疗护理2．规范的框架内求。 开展诊疗活动。3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 （★）（医院办4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行公室、医务部） 5．政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 【Ｃ】 1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2．每年至少开展2次法律法规全员培训。 3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 6．1．2．2 医院开展法律法规教育，有教育评价。（医院 办公室、人事，并 科、医务部、教【Ｂ】符合“Ｃ”务部、护理部） 1．进行培训教育评价，提高培训效果。 2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 薛丽、莫求 6．1．4．1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。（医院办公室、医务部） 【Ｃ】 1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2．发布的医疗信息真实可靠。 3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。 6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完 善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6．1．5．1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。（医院办公室、医务部） 【Ｃ】 1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。 2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 刘艳芬、梁学轩、陆玲、朱霞 6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、 重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 【Ｃ】 6．2．1．1 实行院长负责1．实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与制，院级领导应责任明确。 2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨把主要精力用论、决策医院发展相关问题。 于医院管理工3．院领导深入科室，开展行政查房。 作，职责范围明4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员 确，认真履责。 工述职，接受职工的评议。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。 6．2．1．2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决【Ｃ】 1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 刘艳芬 王 平 策并按管理权1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知限和规定报批晓率≥80% 与公示，职工监2．相关重大事项应事前充分论证。 督。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关事项应充分征求并尊重员工意见。 6．2．2 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职 责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6．2．2．1 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【Ｃ】 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 刘艳芬 莫 求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。 6．2．2．2 【Ｃ】 依据医院组织1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。 2．有各部门工作制度和流程。 3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。 【Ｃ】 1．实行目标管理责任制，有考核办法。 2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的 刘艳芬 梁学轩 6．2．2．3 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责 张帆、黎莎 任制。（医院办知晓率≥80%。