啡这一主要调研的因变量确定之后才有可能加以确定,它发生在对照选取后资料收集期间。将这些变量作为附加的有关因素予以研究可能具有重要意义。如果要这样做,在询问咖啡饮用情况时应把它们包括在内。
2) 由于人们认为癌症要在暴露于致癌因子若干年后才出现,所以应询问受试对象整个一生或发病前10-20年间通常咖啡饮用情况。另外,鉴于他们已染疾患,所以病例中新近咖啡饮用可能已经有所减少。
3) 检查病理学报告是一项十分值得做的工作,因为这有助于确立该病是否存在。另外应记录其组织类型,原因在于每种类型〈如移行性细胞,鳞状细胞〉可能有不同的病因从而分别予以研究。
4) 有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性溃场而住院治疗的病人。溃疡病患者经常被劝告避免引用咖啡,如果包括这类病人,会使对照组咖啡引用情况人为地降低。
（20）OR=1.6 , 年龄、吸烟、超重、高血压史和可能与口服避孕药有关并影响心肌梗死危险的其它因素。 （21）1) 管辖区人群的一个代表性样本。
2) 所选择的对照组应反映产生病例的群体中暴露的情况。
3) 其所患疾病与饮酒无关的一组病人（意外事故引起的外伤除外）。
（22）优点：①无应答率较低；②组间差别较小。
缺点：对照组的疾病与暴露因素可能有关联，对照组未能反映产生病例的群体中暴露因素的发生情况。 （23）1)这是病例对照研究；
2)选择皮肤癌病认为对照组不合适，因为皮肤癌在户外工作人员中比户内工作人员中更为常见，因此对照组不能反映该群体中暴露发生的情况。 8）
结果[ 4）和6）]表明户外工作和吸烟可以增加唇癌的危险。未分层时，相对危险度有所低估。这是因为吸烟和户外工作有联系。吸烟和户外工作的联合作用似乎比相加作用大些。
如果户外工作增加了皮肤癌的危险，皮肤癌用做对照组则会低估户外工作与唇癌的联系强度。
第六章 队列研究
一、教学大纲要求
掌握队列研究的基本原理和方法；队列研究的类型；累计发病率、发病密度、标化死亡比、相对危险度、归因危险 限度、人群归因危险度的含义和计算方法。 熟悉选择队列研究方法的指征；确定研究队列的基本要求和注意事项；决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；人时的概念。
了解队列研究的基本步骤；队列研究的常见偏倚及其克服方法，特别是失访偏倚及错分偏倚；队列研究的优缺点。 二、 学大纲精要
（一） 队列研究的基本原理和方法
1．队列研究（cohort study）也是流行病学分析性研究方法的基本方法之一。队列研究的基本原理是，按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访两组一定的时间，观察并收集两组所研究疾病的发生情况，计算和比较暴露组和菲暴露组的发病率（或死亡率）。如果暴露组所研究疾病的发病率明显地高于非暴露组该病的发病率，则认为该暴露因素与疾病的发生有关系。队列研究有时也称为随访研究（follow-up study）或发病率研究（incidence study）。
2．队列研究的主要特点之一是：研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。
3．队列研究是发病率研究，所关心的是某病在人群中发生的概率（累计发病率）和发生速度（发病率）。因此在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。在队列研究开始之前，常进行一次横断面研究。
4．队列研究的人群一方面开始时不患有所研究的疾病，同时要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人。
5．队列研究资料可直接用来计算疾病的发病率，累计发病率和归因危险度。如果知道人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义。 6．队列研究可以计算相对危险度RR，RR的本质是比（rate ratio）或危险比（risk ratio），是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之比。RR的大小反映的是病因学联系的大小。
7．队列研究是从因到果的研究，能比较明确地提出暴露与疾病的时间关系。
8．队列研究尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。 9．失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。 （二）三类队列研究
1．回顾性队列研究开始研究所关心的暴露和疾病均已发生，研究者不需要等待疾病或死亡的发生，而是根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各成员的死亡和疾病情况。回顾性队列研究完全取决于是否存在完整的暴露与疾病资料。同时，该类研究无法对可能的混杂因素进行
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有效的控制。
未服避孕药者 10 8910 8920 2．前瞻性队列研究最适宜做因果关系的推论，但观察时
间长，耗资大，失访等问题值得注意。
3．双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短
合 计 20 9900 9920 期效应和长期作用的暴露因素。
（三）暴露问题
1．暴露的概念定义：暴露的概念定义越准确越好，可以
由上表资料能得出哪些结论？（找出最佳答案） 保证匀质的暴露组。暴露的概念定义就是保证把真正暴露
A． 使用该药确实增加了中风的危险，因为使用该药的和无关暴露区分开来，把暴露本身与暴露的结果区分开
人中有1%发生中风，而未使用该药的人中有来。暴露的概念定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期，即
0.1%(10/8920)发生中风。 没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露
B． 使用该药并未增加中风危险，因为中风病例中有50%到研究因素，即该病人与研究的暴露因素无关。从暴露的
（10/20）使用了该药， 50%未使用该药。 概念定义出发，随访不能从暴露到某因素的当天就开始。
C． 使用该药并未增加中风危险，因为虽然使用该药的暴露的概念定义需要考虑暴露的累计影响。常用的指标是
人中1%确实发生了中风，但使用该药的人中尚有99%暴露的期限。
（990/1000）并未发生中风。 2．暴露的工作定义用来回答哪些暴露的个体可以考虑为
D． 使用该药确实增加了中风危险。下述事实表明了这已经暴露而纳入暴露组。暴露的工作定义受到研究的特殊
种危险的程度；中风病例中50%（10/20）使用该药，而性和可行性等实际情况的影响。
未中风病例中10%（990/9900）使用该药。 （四）分析原则：
E． 以上答案均不正确。 队列研究的结果可以用来计算疾病的发病率或死亡率。由
答案：[A] 于疾病的发病率和死亡率随年龄、性别、种族和时间等因
（2）一次队列研究的结果，城市和农村男性脑卒中发病素而变化，因此通常计算的是发病专率或死亡专率。比较
率资料如下（表6-2，表6-3）： 暴露组与非暴露组研究疾病的发病率或死亡率。如果队列
研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较，通常得到的是标准化死亡比（SMR）。人时的计算及暴露与疾病关联强表6-2 某城市和农村脑卒中发病率资料 度的指标。 三、 典型试题分析 （1）为确定一种新发明的避孕药是否增加了中风的危险， 农村 城市 进行了一项队列研究。选取生育年龄的一个随机样本，发现9920名妇女适于作为研究对象，其中1000名定期使用该种避孕药，其他人不用。对整个样本人群随访10年，危险人口 结果如下（表6-1）： 表6-1 避孕药与中风关系的队列研究 529 937 表6-1 避孕药与中风关系的队列研究 脑卒中病 例 表6-1 避孕药与中风关系的队列研究 发病率未中风者 （‰） ? 服避孕药者 10 990 1000 24 41 中风病例 合 计 45.3 43.8 12
3 农村和城市男性各年龄组脑卒中发病率 (‰) 村 城 市 发危险人发病率 例 病例 病 答案：[B] 【评析】
本题考试要点：队列研究的分析思路。
A是不正确的，每个年龄别的发病率农村均低于城市，所以不同年龄分布可以解释农村男性总的发病率较高。C也是不正确的，因为是对率进行比较。D也是不正确的，因为不存在偏倚。只有B是正确答案，因为每个年龄组的发病率都是城市高于农村，所以除了年龄因素外，城市还应有其它增加危险的因素。 口 率 1 6.8 436 6 13.8 3 34.5 188 7 37.2 4 30.1 195 13 66.7 16 100.0 103 15 145.6 0 ─ 15 0 ─ 24 45．3 937 41 43．8
该研究实施周密，诊断标准经仔细标化，样本有充分代表性，很少失访，差异有统计学意义。请根据该资料判断下述结论：
A． 该样本中，农村男性发病率较高表明尚存在与农村环境条件有关的增加危险的因素。
B． 该样本中，因为每个年龄组内城市发病率均高于农村，所以还存在着与城市生活条件有关的增加危险的有关因素（除年龄因素外）。
C． 这些资料不能进行城市与农村之间率的比较，因为城市的危险人口几乎是农村的2倍。
D． 该研究在抽取样本时，分配年龄方面犯有错误。因为尽管总率显示农村男性较高，但按年龄组分别统计时，城市中各年龄组的率度比农村的高。 E． 以上答案均不正确。
四、习题
（一）单项选择题
(1) 队列研究中调查对象应选择
A． 在有该病者中，选择有、无某种暴露因素的两个组 B． 在有该病者中，选择有某种暴露因素的为一组，在无该病者中选择无某种暴露因素的为另一组
C． 在无该病者中选择有某种暴露因素的为一组，在有该病者中选择无某种暴露因素的为另一组
D． 在无该病者中，选择有、无某种暴露因素两组 E． 任选有无暴露的两个组 （2）在队列研究中
A． 不能计算相对危险度 B． 不能计算特异危险度 C． 只能计算比值比来估计相对危险度
D． 既可计算相对危险度，又可计算特异危险度 E． 以上都不是
（3）队列研究的最大优点在于
A． 对较多的人群进行较长时间的随访
B． 发生选择偏倚的可能性比病例对照研究少 C． 较直接地确定病因与疾病的因果关系 D． 对混杂因素的作用易于控制 E． 研究结果常能代表全人群 （4） 相对危险度是
A． 暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之比
B． 暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之差
C． 病例组有某因素的比例与对照组无某因素的比例之比
D． 病例组有某因素的比例与对照组无某因素的比例之差
E． 以上都不是
（5） 以人年为单位计算的率为 A． 发病率 B． 发病密度 C． 病死率 D． 现患率 E． 死亡率
（6） 进行某种疾病的队列研究最初选择的队列是
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A． 患该病病人 B． 不患该病的人 C． 具有病因因素的人 D． 不具有病因因素的人 E． 具有该病家族史的人
（7） 评价某致病因素对人群危害程度使用
A． RR B． AR C． PAR D． AR% E． 死亡比例 （8） 用人年为单位计算发病率可信的一个前提是
A． 样本含量必须足够大 B． 追踪观察的时间必须足够长 C． 相对危险度必须足够大
D． 观察期相对危险度变异小 E． 暴露因素在人群中比例高
(9) 下述哪项不是前瞻性调查的特点
A． 可直接计算发病率 B． 多数情况下要计算人年发病（死亡）率 C． 多用于罕见疾病 D． 每次调查能同时研究几种疾病
E． 因素可分为几个等级，以便计算剂量反应关系 （10）队列研究最大的优点是：
A． 对较多的人进行较长期的随访 B． 发生偏倚的机会少 C． 较直接地验证病因与疾病的因果关系
D． 较易控制混杂因子 E． 研究的结果常能代表全人群 （二） 多项选择题 （11） 队列研究的缺点
A. 包括资料靠回忆提供，可能存在偏倚 B. 观察时间长，费用高
C. 暴露人年计算工作量较为繁重 D. 不适用多因素疾病研究 E. 准备工作繁重，设计要求高
（12）下表为对职业男性工人进行的一次队列研究结果： 表6-4 重度吸烟与不吸烟者冠心病、肺癌年龄调整死亡率（/105/年）
根据这些结果，可以认为：
A． 如果人们都不吸烟，则所挽救的不患肺癌的工人多于不患冠心病的工人。
B． 如果人们都不吸烟，则所挽救的不患冠心病的工人多于不患肺癌的工人。
C． 重度吸烟对肺癌带来的相对危险比冠心病高。 D． 重度吸烟对冠心病带来的相对危险比肺癌高。 E． 所给数据难以区分重度吸烟与肺癌和冠心病的关系的大小。
（13） 队列研究的缺点包括：
A． 资料靠回忆提供，可能存在偏倚。 B． 观察时间长，费用高。
C． 暴露人年计算工作量较为繁重。
D． 不适用于多因素疾病研究。 E． 准备工作复杂，设计要求高。 （三） 名词解释
(14) 相对危险度RR（relative risk） (15) 前瞻性队列研究（prospective study） (16) 累计发病率CI（cumulative incidence）
（17）标化死亡比SMR（standard mortality ratio）
（18）归因危险度百分比AR%（attributable risk percent） （四） 论述题
(19) 在一项比较糖尿病患者死亡和整个人群预期死亡的研究中，糖尿病患者心肌梗死死亡数为1107，而人群预期死亡数为531。请计算SMR，并予以描述。
(20) 两项关于冠心病的队列研究，一个是美国麻省的Framingham，另一个是在Puerto Rico进行的。两地采用的方法相同，诊断的标准相同，研究期间人口变动很小且几乎相等，而冠心病没有能完全治愈的方法。研究的部分结果如下：
表 1960-1970年间两地60-64岁男性冠心病患病率和发病率
患病率（/105）（1970年） 平均发病率（/105）（1960～1970年） Framingham 37.4 27.0 Puerto Rico 15.5 5.2 根据该资料，对于该年龄组男性冠心病死亡率可以做出如下哪种推论：
A． Framingham比Puerto Rico高 B． Puerto Rico比Framingham高 C． Framingham与Puerto Rico同样高
（21）失访偏倚是队列研究难以避免的一种偏倚，特别是较大型及较长时间的研究。为了将失访偏倚的影响减到最低，应当采取哪些措施？ （22）某医师认为成年早期摄入大量的糖可能导致成年男性易于疲劳和性功能减退。该医师决定检验该假设。他询问30岁健康男性的糖摄入量，然后将研究对象分为糖摄入量多和摄入量少两组。10年后，他在一个月的时间里访视了糖摄入量多的一组人，询问他们的精力、体力和性功能。随后一个月，他又对糖摄入量少的一组人进行了同样的调查。 他发现糖摄入量多的人中阳痿和疲乏劳累的相对频率较高。请你分析一下该队列研究有何不足之处。 五、答题要点 （一）单项选择题
（1）D （2）D （3）C （4）A （5）B （6）B （7）C （8）D （9）C （10）C （二）多项选择题
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（11）BCDE （12）BC （13）BCDE （三）名词解释 （14）相对危险度是暴露组与非暴露组发病率或死亡率之比。
（15）前瞻性队列研究指一般意义上的前瞻性研究，即从研究开始纵向地随访观察研究队列的所有成员，观察一定时间后，比较暴露组与非暴露组某种疾病的发病率或死亡率，借以判断暴露因素与疾病的联系。
（16）累计发病率为，当观察人口比较稳定时，以开始观察时的人口数为分母，整个观察期内发病人数为分子，不考虑观察时间的长短，得到观察期内的累计发病率。 （17）当发病率或死亡率比较低时，不宜直接计算率，可以全人口的死亡率为标准，计算该观察人群的理论死亡人数，即预期死亡人数，实际死亡数与预期死亡数之比即为标化死亡比。
（18）归因危险度百分比又称病因分值（etiologic fraction），指暴露人群中归因于暴露的发病或死亡占全部病因的百分比。 （五） 论述题
（19） SMR=1107/531=208% 。 对糖尿病来说，心肌梗死的死亡率是整个人群的208%，或大约是整个人群的2倍（年龄标化后）。 （20）1970年Framingham比Puerto Rico患病率高，大约是2倍。1970年之前10年间平均发病率Framingham是Puerto Rico的5倍。因此如果两各地区死亡率是相同的，可以预料Framingham的患病率是Puerto Rico的5倍，而表中的数据仅为2.4倍，所以Framingham的死亡率一定高于Puerto Rico死亡率。因此A推论是正确的。问题中给的条件已经说明，移民和治疗对这一差异并无影响。 （21）对于队列研究中的失访偏倚可以考虑以下措施：①设计时选择较为稳定的人群，便于随访；②计算样本量时，在估计的样本量基础上增加10%，以减少失访造成的影响；③实施过程中努力随访所有的研究对象；④比较暴露组与非暴露组的失访率有无差别；⑤将失访人群的基线资料与完成随访的研究对象的基线资料进行比较，如无显著性差别则可认为失访是随机的，对结果的影响不是很大。⑥如有可能，尽量了解失访者的结局，与完成随访者的结局进行比较，以推测失访的影响。
（22）主要应从可能发生的偏倚考虑。①调查者已经对糖的作用有了看法，他又知道研究对象既往摄入糖的情况，很可能不自觉地影响调查结果。理想的做法是由不了解糖摄入情况的人做调查员，用组织严谨的访视获得资料；或者可采用自我填写调查表的方法，然后由研究者客观地分析；②对两组在不同的时间进行调查评估也不合适，调查
的症状在不同时间可能有所变化，例如节假日期间可能容易出现疲劳症状。对两组的访视应在同一时期交叉混合进行。
第七章 流行病学实验研究
一、教学大纲要求
掌握流行病学实验设计要点和评价实验效果的主要指标 熟悉流行病学实验的基本特点
了解流行病学实验的概念，主要类型和优缺点 二、教学大纲精要
（一）流行病学实验的概念
流行病学实验通常以人类（病人或正常人）为研究对象，研究者将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率等，对比分析实验组与对照组之间效应上的差别，判断干预措施的效果。
（二）流行病学实验的基本特点
1. 它是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；
2. 流行病学实验必须施加一种或多种干预处理，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法措施等；
3. 研究对象必须是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；
4. 必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。 根据上述特征可以看出，流行病学实验研究方法有其独到之处。如描述流行病学和分析流行病学是用观察法进行研究，研究对象可以随机抽样，但不能随机分组。与描述性研究相比，实验性研究还有一个明显特征是能够检验假设；与分析性研究相比，虽然两者都可以用来检验假设，但实验性研究在检验效应能力上比任何分析性研究都强得多，其往往可以作为一系列假设检验的最终手段而作出较肯定性的结论。
（三）流行病学实验的主要类型 分为临床试验、现场试验和社区试验三类：
1.临床试验(clinical trial) 其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。
2.现场试验(field trial) 是以尚未患病的人作为研究对象，
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