碘对比剂不良反应预防及处理临床应用规范指南
概述 ......................................................................................................................................................... 2 碘对比剂 ................................................................................................................................................. 2 一、碘对比剂的定义及分类 .................................................................................................................... 2 二、碘对比剂使用原则 ............................................................................................................................ 3 碘对比剂不良反应 .................................................................................................................................. 4 一、碘对比剂不良反应的分类 ................................................................................................................ 4 二、临床可能出现的碘对比剂不良反应 ................................................................................................ 4 碘对比剂不良反应的预防 ....................................................................................................................... 6 一、碘对比剂不良反应的预防流程 ........................................................................................................ 6 二、使用碘对比剂前的准备工作 ............................................................................................................ 7 三、使用碘对比剂的禁忌证 .................................................................................................................. 10 四、碘对比剂非肾毒性反应的预防 ...................................................................................................... 11 五、碘对比剂肾毒性反应的预防 .......................................................................................................... 11 碘对比剂不良反应的处理 ..................................................................................................................... 14 一、碘对比剂不良反应的识别 .............................................................................................................. 14 二、碘对比剂不良反应的处理 .............................................................................................................. 15
（一）影像科CT室突发事件应急预案 ...................................................................................... 15
（二）碘对比剂不良反应的处理流程及基本原则 .................................................................... 16 （三）碘对比剂不良反应的具体处理措施 ................................................................................ 17
三、碘对比剂不良反应的上报 .............................................................................................................. 20 附录一：具有CIN高危因素患者血管内使用碘对比剂的注意事项 .................................................... 23 附录二：心肺复苏操作步骤 ................................................................................... 错误！未定义书签。 参考文献 ............................................................................................................................................... 26
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概述
CT检查作为一种重要的医学影像学检查方法，为临床疾病诊断和治疗提供了诸多帮助，临床应用广泛，其检查范围几乎包括人体的任何部位。相对CT普通扫描，CT增强扫描可提高疾病诊断准确率以及病灶尤其是小病灶的检出率，且能更为准确地判断病灶范围及临床分期；对于肿瘤及血管性病变的检出和诊断，增强扫描更是不可或缺。
CT增强扫描是经血管内注入对比剂后再行CT扫描的检查方法。对比剂的注入可改变病变组织与正常组织之间的密度差异，增加了其间对比，提高了病变的检出率；增强检查还可使不同病变发生不同形式和程度的强化，而有助于病变的诊断与鉴别诊断。
目前，临床常用的对比剂为碘对比剂，随着碘对比剂的应用越来越广泛，对于影像科医生、技师、护士和其他成员及相关科室医生，深入了解碘对比剂相关不良反应及其预防、处理就显得非常重要。碘对比剂的不良反应较为少见，通常程度轻且为自限性，但仍需对其发生的可能性保持警惕。如果策略得当，可将不良反应风险降至最低；一旦发生不良反应，给予正确的处理，对于患者的安全是非常重要的。为了减少不良反应的发生，促进碘对比剂更好地用于临床，本指南综合了国内外相关文献，针对碘对比剂不良反应的预防和处理方法提出了一些主张，供广大医生、技师及护理人员在临床实践中参考。
碘对比剂
一、碘对比剂的定义及分类
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“造影剂”（contrast medium，CM），目前称之为“对比剂”（contrast media）
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根据影像学检查方法，可将对比剂分为X线对比剂、MRI对比剂和超声对比剂。碘对比剂
属于X线对比剂，是CT检查和诊断中最常使用的药物。目前临床常用的碘对比剂多为水溶性有机碘对比剂。按照碘对比剂在溶液中是否分解为离子，又分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂；按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂1。
高渗对比剂的渗透压是血浆渗透压的5～8倍，此类对比剂主要是离子型泛影葡胺类药物（diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate）。高渗对比剂的不良反应较多，目前，临床极少应用。低渗对比剂中的碘普罗胺（iopromide）、碘海醇（iohexol）、碘帕醇（iopamidol）、
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碘喷托（iopentol）、碘美普尔（iomeprol）、碘比醇（iobitridol）和碘佛醇（ioversol）等均属于非离子单体型，只有碘克酸盐（ioxaglate）是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。非离子型二聚体对比剂——碘克沙醇（iodixanol），其渗透压与血浆渗透压相当，被称为等渗对比剂3。
临床上理想的对比剂的特点应是：①对比效果良好；②理化性质均衡：非离子型，渗透压低、粘稠度低；③肾毒性小；④无生物活性；⑤过敏反应少2。临床常用的碘对比剂的理化性质参见表1。
表1常用碘对比剂的分类和理化性质
分子量
通用名称
商品名
类型
（MW）
碘普罗胺
优维显
非离子型
碘克酸
海赛显
离子型
碘帕醇
典必乐
非离子型
碘佛醇
安射力
非离子型
碘海醇
欧乃派克
非离子型
碘克沙醇
威视派克
非离子型
??????
碘含量（mg/ml） 300 370 320 300 370 320 350 300 350 320
渗透压（mosmol/kg）
590 770 600 616 796 702 790 672 844 290
粘度
（mPa·s at 37°C） 4.7 10.0 7.5 4.7 9.4 5.8 9.0 6.3 10.4 11.8
低渗
791
低渗
1270
低渗
777
低渗
807
低渗
821
等渗
1550
注：表中低渗者是指相对于高渗者而言，但其渗透压仍显著高于血浆渗透压。
当前，CT增强检查广泛使用的为低渗非离子对比剂，其不良反应的总体发生率较低。轻度、中度和重度急性不良反应的发生率在使用低渗非离子型对比剂的患者中分别为不超过3%、0.2%～0.4%和0.04%，而高渗离子型对比剂的发生率则最高分别可达15%、1%～2%和0.2%。然而离子型和非离子型对比剂所导致的致命性不良反应的概率相似，均极端罕见（1：170,000）
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二、碘对比剂使用原则
（一）对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。
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注意事项：尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂；如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7天。 （二）用途及给药途径1
血管内应用：CT增强；静脉造影；动脉造影；数字减影血管造影（DSA）；静脉尿路造影等。
血管外应用：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影、口服消化道造影等。
给药途径：包括静脉和动脉内推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。 注意：除非产品说明可用于椎管造影，否则禁用椎管内注射和脑室内注射。
（三）对比剂存放：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃。 （四）患者水化：建议在患者使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内给予水化，补液量最大100 ml/h1。补液方式尽量采用口服，必要时可经静脉途径5-8。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师1。
碘对比剂不良反应
一、碘对比剂不良反应的分类
碘对比剂的不良反应在临床上可分为两类：
一类与剂量、注入方式、速度无关，即特异性反应或变态样反应，呈非剂量相关性，即使过敏试验所用的剂量也可引起严重反应。一些学者认为过敏样反应可能与抗原抗体反应、凝血系统、激肽系统、补体系统以及纤维溶解系统等变化有关。其病因学可能包括以下四个方面：细胞介质（如组胺和血清素）的释放；抗原-抗体反应；激活补体-凝血-纤溶-激肽系统；精神性反应2。
另一类与剂量、注入方式、速度有关，即物理化学反应或毒性反应，呈剂量相关性，主要是由对比剂的高渗透性、电荷和粘滞性引起2。 二、临床可能出现的碘对比剂不良反应 （一）特异性反应/过敏样反应
1. 特异性反应即变态反应，可进一步分为急性不良反应和迟发性不良反应。
（1）急性不良反应是指注射对比剂后1小时之内发生的不良反应。按严重程度可分为轻度、
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中度和重度不良反应9
轻度反应通常持续时间较短、具有自限性，一般不需要特殊治疗。然而，轻度反应也可为重度反应的前兆，故应严密观察病情变化2。中度不良反应的症状表现基本与轻度相同，但是程度较为严重，应积极处理，处理正确一般很快消失。重度不良反应很罕见，但可能危及患者生命，必须立即进行治疗和紧急抢救，行心、肺、脑复苏。尽管对比剂引起的轻度不良反应相对常见，但几乎所有情况下都为自限性且无后遗症。中度和重度不良反应发生较少，但需要进行特殊治疗4。可能发生的轻度、中度和重度不良反应见表2。
表2含碘对比剂全身不良反应的分级4
轻度 恶心 轻度呕吐 轻度荨麻疹 轻度苍白 注射肢体疼痛 瘙痒
发热、流涕、大汗
中度 剧烈呕吐 重度荨麻疹 支气管痉挛 喉头/声门水肿 呼吸困难 寒颤 短暂昏迷
重度 肺水肿
显著的支气管痉挛及喉头水肿 心律失常 呼吸/心跳骤停 循环衰竭 意识丧失
血压显著下降/低血压性休克 重度呼吸困难
，9，10
（2）迟发性不良反应是指对比剂注射后1小时到1周内出现的不良反应
对比剂引起的迟发性不良反应绝大多数情况下为皮肤相关不良反应11，包括斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿。迟发皮肤不良反应多为轻度至中度，并且具有自限性。曾有报告对比剂给予后可出现各种迟发性症状（例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多反应可能与对比剂无关9。总体上，对于对比剂引起的迟发性不良反应不推荐预防性治疗11。迟发性不良反应在以下人群中更常见：既往曾发生对比剂不良反应的患者；存在支气管哮喘或其他过敏性疾病的患者4。
（二）物理化学反应/毒性反应
1．对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）
对比剂肾病又称对比剂导致的急性肾损伤（contrast-inducedacute kidney injury，AKI），是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3天内，肾功能与应用对比剂前相比表现
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