（三）碘对比剂血管外应用的禁忌证
既往对碘对比剂有严重过敏反应者、明显的甲状腺功能亢进、严重的局部感染或全身感染而可能形成菌血症的患者，禁行各种体腔应用（不包括用于肠道准备的口服或灌肠用对比剂的使用），急性胰腺炎患者禁止行ERCR逆行胰胆管造影。
四、碘对比剂非肾毒性反应的预防 （一）碘对比剂全身不良反应
危险因素：①有使用碘对比剂全身不良反应的既往史（症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等）；②有哮喘病史；③有与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应19。
，
预防措施1：①建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药（（目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药5））；对曾经发生过碘对比剂不良反应的患者可使用另一种不同的碘对比剂。②患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开。③影像科要有完善的抢救应急预案，并建全与急诊室或其他临床相关科室的应急快速增援绿色通道（见图5），并准备好复苏用药品及设备，以便随时抢救。 （二）碘对比剂血管外渗
发生对比剂外渗的高危患者包括：婴儿、老人、无意识和虚弱患者19。 预防措施19
，22，24
：①静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；②使用高压注射器时，选用与
注射流率匹配的穿刺针头和连通管；使用高压注射器的首选注射位置为肘前或前臂的大静脉，避开手背、脚背或踝部血管。③通过静脉回吸来检查针头位置是否正确，对穿刺针头进行恰当固定；④与患者沟通，取得配合。 （三）碘对比剂血管外的使用
对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收而进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应或过敏反应25。建议采取与血管内应用对比剂相同的预防措施9。 五、碘对比剂肾毒性反应的预防 （一）对比剂肾病高危因素5-7
，9，25-30
：
①肾功能不全（血清肌酐水平升高，有慢性肾脏病史或肾小球滤过率﹝eGFR﹞估算值<60 ml/min/1.73m2，建议按照C-G公式或MDRD公式估算肾功能
31，32
）；②糖尿病肾病；③血容
量不足；④心力衰竭；⑤使用肾毒性药物，非甾体类抗炎药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药
11
物；⑥低蛋白血症、低血红蛋白血症；⑦高龄（年龄>70岁）；⑧低钾血症；⑨r-球蛋白血症；⑩使用大剂量对比剂9。 （二）对比剂肾病的预防措施
CIN的预防措施主要包括：基础肾功能的评估、水化、对比剂的选择及控制对比剂剂量、药物治疗等，可降低CIN的发生风险。应用碘对比剂患者的处理程序参见图2和附录一。
计算eGFR，评价个体基础肾功能 评估CIN的危险性 eGFR＜30ml/min/1.73m2 eGFR30～60 ml/min/1.73m2 中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用 ·应用碘对比剂前、后进行充分水化 ·血管内：低渗或等渗对比剂 ·限制对比剂用量（＜100 ml） ·考虑给予药物治疗 eGFR＞60ml/min/1.73m2 停止服用二甲双胍 · 住院治疗 · 请肾脏病专家会诊，决定是否应用碘对比剂 · 部分患者准备透析 · 其他措施同eGFR30～60ml/min/1.73m2 监测血肌酐和电解质 检查后监测血肌酐 图2 应用碘对比剂患者的处理程序
eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：对比剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药。
1．基础肾功能的评估
基础肾功能评估是预测接受碘对比剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志36。因此，在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，它可以确保采取恰当的策略以降低CIN危险。需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。我国肾脏病学者提出适合国人的改良公式：eGFR（ml/min/1.73m2）
12
=175×SCr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203×（0.79女性/1.00男性）38。建议在条件允许情况下所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。
2．水化
水化疗法是最关键的、目前被广泛接受的、可有效减少CIN发生的治疗方法。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率3。
口服补液（使用前6～8h补液1000ml，使用后6～8h补液1000ml）对以下患者是足够的：
? eGFR在30～45ml/min/1.73m2之间 ? 经静脉途径使用对比剂≤100ml
? 如果使用对比剂>100ml，考虑静脉补液
对于住院患者，强烈建议对存在CIN高危因素患者大量饮水或输液，进行静脉扩容。生理盐水：至少在使用对比剂前和后以1.0～1.5ml/kg/h各补液6h；或者碳酸氢钠：以3ml/kg/h的速度在使用对比剂前补液1h，并在使用后以1ml/kg/h补液6h——增加剂量直到尿液呈碱化。天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。但对心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。所有高危患者碘对比剂检查后均应持续观察其血清肌酐水平。
需注意，如果患者存在特殊情况（如低射血分数或充血性心力衰竭），则必须加以考虑并制定特殊扩容方案，以使患者保持适当的血容量，因这类患者若输液过多再加之对比剂可造成的一过性血容量增加，极易引起心力衰竭及急性肺水肿发生2。
3．对比剂的选择及使用 3.1 对比剂的选择
如何选择对比剂对于预防CIN非常重要。低渗非离子对比剂的肾脏毒性低于高渗碘对比剂，因此避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。由于粘度较高，等渗对比剂在肾脏耐受性上比最初估计要差，实际上也会造成一定程度肾功能损害
45
。对于须行CT增强或血管造影的慢性肾功
能不全和糖尿病患者，建议使用低渗或等渗对比剂。
3.2 对比剂的使用剂量
建议使用能达诊断目的的最小剂量对比剂。
13
多因素分析显示，对比剂的用量是对比剂肾病的独立预测因子。应用后血清肌酐的升高（或对比剂肾病的发生率）与对比剂的用量有显著关系。有关报道显示，如果对比剂用量小于推荐最大对比剂用量时对比剂肾病发生较少；相反，则对比剂肾病发生率将升高。因此，建议使用能达到诊断目的最小剂量9。推荐最大对比剂用量=5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。血清肌酐：1mg/dl=88μmol/L
3.3 对比剂的应用途径和时间间隔
许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用对比剂更易发生对比剂肾病。
通常，临床有时为明确诊断及治疗而需要再次使用对比剂。已有研究显示反复应用是对比剂肾病的危险因素
49-51
。72小时内重复应用对比剂是对比剂肾病风险的独立预测因子52。通过
对比剂应用后不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，对比剂对肾功能的影响至少持续10天53。因此建议：避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂；如确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天；如果条件允许两次使用的间隔时间最好为2周，可使肾功能得以修复。另外建议在再次造影前检测肾功能。
4．药物
对于CIN药物预防和治疗，尚无证据表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）等药物有效果38。
另外建议应在对比剂使用前至少48小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用利尿剂。
总之，目前尚无一种理想的CIN预防药物，重视对比剂使用前对患者肾功能的评价，充分水化，选择适合的对比剂类型，并严格限制对比剂剂量是预防CIN的有效手段。对已经发生的CIN也没有特效治疗药物，故足量有效的水化疗法仍是预防和治疗CIN的主要措施54。
碘对比剂不良反应的处理
一、碘对比剂不良反应的识别
对比剂不良反应发生的时间：在对比剂注入的全部过程中均可能发生不良反应，但绝大多数在注射后30分钟内，有资料显示90%的严重和致死性不良反应发生在注入对比剂的20分钟内，60%以上发生在最初的5分钟内。因此，对病人的最初30分钟观察、监控尤为重要2。
患者的任何轻微的症状、体征都可能是许多严重威胁生命的不良反应的开始。因此，只要
14
病人有不适主诉，就应严密监视，尤其是生命体征，直至症状减轻或消失2。
二、碘对比剂不良反应的处理
当患者发生碘对比剂不良反应时，影像科及相关临床科室医护人员需要做到正确对待并及时、有效地处理各种不良反应，以确保患者健康及生命安全，这不仅仅依赖于“处理”这一单一环节的妥善操作，更需要具有完善的规章制度及操作流程，并且医护人员在日常工作中均能够严格遵守各相关制度及流程，同时也需要各科室协同作业。 （一）突发事件应急预案
1．建立碘对比剂不良反应抢救应急预案
建议影像科建立抢救应急预案，建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制及应急通道（示例：见图3），以确保不良反应发生后，在需要的情况下，临床医师能够及时到达抢救现场进行救治。
影像科抢救应急预案 随着影像科各种项目（如增强CT、介入和造影检查）逐渐增多，患者有可能会出现药物不良反应等需要抢救的紧急情况，为确保医疗安全，提高抢救效率，制定如下应急预案。 1．到影像科进行检查的患者，如出现突发的紧急医疗情况，在急诊科或ICU医师到达现场前应由影像科负责现场抢救工作，应由高年资医师或值班医师组织现场抢救并启动应急预案。 2．本科室人员进行常规抢救（吸氧、开放静脉通道、对症注射抢救药品等）的同时，呼叫ICU医院总值班电话、急诊科电话。 3．医院总值班组织现场抢救，并与急诊抢救室联系，待急诊科或ICU医护人员到现场后，负责相应救治工作。 4．如患者需要转入抢救室进行治疗。 影像科紧急抢救流程 影像科在场高年资医师 或值班医师启动应急预案 组织现场人员实施抢救，同时呼叫ICU、急诊科和医院总值班电话 急诊科或ICU医护人员实施现场救治 15 如需要，转入急诊科进行抢救