明显受损。临床常用的判断标准为血清肌酐较应用对比剂前至少升高44μmol/L（0.5g/L）或超过基础值25-16。
部分患者表现为非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者肾功能可于7～10天恢复17。 对比剂的肾脏毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性以及与粘滞度相关的毒性。关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够论据达成最终共识3。对比剂的高渗透压和高粘度是导致对比剂肾病的重要因素，有研究报道当对比剂渗透压低于800mOsm/kg H2O时，粘度成为更重要的影响CIN发生率的因素18。有关对比剂致肾脏损害的机制仍在探讨研究中。
2．碘对比剂血管外渗
绝大多数情况下外渗的对比剂仅会引起皮肤轻微的肿胀、红斑或烧灼痛，不会引起长期后遗症。在极少数病例中出现严重皮肤坏死、溃疡或间隔综合征，特别是因为使用高压注射器所致的对比剂短时间内大量外渗19。
与技术相关的原因：（1）使用高压注射器；（2）注射流率过高。
与患者有关的原因：（1）不能进行有效沟通配合；（2）被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者的血管硬化等；（3）淋巴和（或）静脉引流受损1。
3．碘源性甲亢
含碘对比剂绝对禁用于存在明显甲状腺功能亢进的患者。
发生碘源性甲亢风险较高的患者包括：毒性弥漫性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿并自主功能性甲状腺结节的患者，尤其是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。对于高危患者可由内分泌科医生事先进行预防性治疗，并在应用对比剂后，请内分泌科医师协助进行监控9。使用对比剂可能在2个月内影响甲状腺核素碘成像检查和甲状腺癌的放射性碘治疗20。
碘对比剂不良反应的预防
一、碘对比剂不良反应的预防流程
为了更好地预防碘对比剂不良反应的发生，影像科人员进行CT扫描前后可参考以下流程。
6
参照《CT室预约登记工作制度》进行预约工作，合理安排CT增强扫描相关事宜 告知患者及家属应用碘对比剂的相关内容，并进行心理辅导 询问患者病史，以明确有无不良反应的高危因素 检查前，与患者或其监护人或患者授权者签署碘对比剂使用患者知情同意书 CT检查室应配备必要的急救器材及药品，且熟知应用原则 对存在危险因素的患者采取相应预防措施 CT增强扫描前后对患者进行充分的水化 患者注射对比剂后需留观30分钟方可离开 图1 碘对比剂不良反应预防流程
二、使用碘对比剂前的准备工作1
（一）碘过敏试验：使用碘对比剂前是否行碘过敏试验，目前国内各单位尚不统一。学术团体“中华医学会放射学分会”和“中国医师协会放射医师分会”下设的“中国对比剂安全使用委员会”在其出版的《对比剂使用指南》中，叙述“一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。”并在备注中叙述“有多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型对比剂是否发生不良反应。” （二）医师或护士需告知或询问患者以下内容
1．告知患者或其监护人或患者授权者关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项；向患者解释检查过程及其存在的风险。
2．询问患者：是否有使用碘剂出现重度不良反应的病史和哮喘、糖尿病肾病、肾脏疾病、
7
使用肾毒性药物；医师根据问卷情况确定患者是否存在发生对比剂不良反应的风险，存在风险的患者在检查过程中应仔细监控，医护人员做好相应准备工作。
表3 针对碘对比剂的使用调查问卷9
1．是否有使用碘对比剂出现过中度或重度不良反应史 2．是否有需要药物治疗的过敏史 3．是否有哮喘史 4．是否有甲状腺功能亢进 5．是否有糖尿病肾病史 6．是否有肾病史 7．最近一次血清肌酐检查 1）血清肌酐值：_______________________ 2）检查日期：_________________________ 8．目前患者是否使用了以下药物 1）因治疗糖尿病而服用二甲双胍 4）氨基糖苷类药物，如妥布霉素等 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 3．需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内分泌专科医师；②糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；③肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施22。
4．对患者实施心理辅导，缓解患者紧张状态，有利于减少不良反应的发生
患者心理状态也与不良反应发生有一定相关性，在进行检查之前处于焦虑状态会导致不良反应的发生率增加，并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在相关性。因此做好患者安抚工作，对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义23。
（三）签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人或患者授权者签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
碘对比剂使用患者知情同意书要包括以下内容1： 1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2．无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全及哮喘病史。 3．使用碘对比剂，可能出现以下不同程度的不良反应22：
（1）轻中度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻
8
疹、瘙痒、血管神经性水肿等。
（2）重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
（3）迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
对比剂的不良反应发生率为3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见 4．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
6．如果检查中和检查后出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系（注明联系电话）。
7．我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
8．签署人包括患者或其监护人或患者授权者；监护人与患者关系；谈话医护人员。 9．签署时间。
不符合上述条件，又必须使用碘对比剂者，建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”时，
1
在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款（需签署已知增加条款内容并同意进行
使用）。
（四）检查必备的急救装置及药品（专人负责，定期检查并登记） 1．检查必备的急救装置：
（1）检查急救车是否完好，安全；根据药品目录单检查急救车内药品是否就位，有无过期（必须定期更换），检查核实完毕后，进行登记。
（2）检查血压计，简易吸痰设备（建议配置），简易呼吸器（建议配置）等是否工作正常，并配备合格听诊器。
（3）检查氧气装置，查看氧气筒内是否有氧并定期更换吸氧附属装置。检查便携式氧气筒，看氧气筒内是否有氧气，氧气装置是否完好。
（4）检查急救包，查看急救包内物品是否在位，有无过期，失效。
9
2．检查室中必备的急救药品：1：1,000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂（抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、β2受体激动剂、阿托品、生理盐水或林格氏液、抗惊厥药（如地西泮等）19。药品需摆放整齐，分类和标识清楚，以便于使用。
，
3．抢救器材和药品应用：检查室技术人员、护士和医师需能熟练应用抢救器材，并知晓抢救药品的种类、剂量和疗效。
三、使用碘对比剂的禁忌证15（一）碘对比剂绝对禁忌证
1．有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
建议：①使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。②甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。③注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘显像检查。
2．研究表明有对比剂注射后发生不良反应的患者再次注射对比剂后发生不良反应的风险要比其他患者高3～5倍。
（二）碘对比剂相对禁忌证（慎用）15
，22，22
1．肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用低渗对比剂或等渗碘对比剂，且避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂。
2．嗜铬细胞瘤：对怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，建议在静脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂；在动脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂及静脉注射盐酸酚苄明注射液阻滞α受体功能。
3．妊娠和哺乳期妇女：孕妇慎行X线和CT检查，必须情况下，应慎用含碘对比剂，但妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。
4．骨髓瘤和r-球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。如果必须使用碘对比剂，在使用碘对比剂前、后必须充分补液，对患者进行水化。
5．重症肌无力：碘对比剂可能使重症肌无力患者症状加重。
6．高胱氨酸血症：碘对比剂可引发高胱氨酸血症患者血栓形成和栓塞，应慎用。
10