8019人，规范管理率为91.82%；控制率61.53%。
由于目前管理患者血压控制率未达到70%，扣10分。 （二十四）患者自我管理（应得分60分，自评60分） 我县选择了在慢病中比较典型的高血压和糖尿病这两种病的防治作为试点内容，分别组建慢病患者自我管理小组，在全县范围内共组建高血压患者自我管理小组20个，糖尿病患者自我管理小组19个，共39个患者自我管理小组，并配备规范活动流程。社区患者自我管理小组覆盖率达到31.40%。
三、亮点与体会
亮点一：“家庭医生管理模式”。借鉴上海管理模式，我县创建工作注入新内涵，走出一条新路子。在农村，针对传统医防分离和基层医生“全科不全”的问题，在条件较好的乡镇卫生院探索开展“家庭医生管理模式”，由临床、公卫、护理、村医四类人员组成工作团队对重点人群实施健康管理，有效提高服务质量和管理效果。中枢镇卫生院首批与辖区内老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群签约，首批300户家庭，今后将逐步向全社区覆盖。
亮点二：“慢性病精细化管理模式”。按照需求对病人进行套餐分流，对刚得病或控制不好的患者采用“细节关爱”，愿意接受健康知识培训的采用“团队关爱”，有自我管理技能的患者采用“友情关爱”。各村委会或社区成立“健康自我管理领导小组”，县疾控中心及各乡镇卫生院派出专业医生指导小组活动，
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通过讲座、交流、茶话会、读报等方式，实现形式多样的特色慢性病精细化管理，得到了广大人民群众和患者的好评。
亮点三：“慢性病关爱家园管理模式”。县疾控中心联合县医院创新开设了“慢性病关爱家园”，建立“高血压俱乐部”及“糖尿病俱乐部”，遵循“需求、适宜、依从”六字工作理念，实施健康专员、专科医生、全科医生、慢性病患者志愿者和慢性病患者四位一体互动，以患者需求为导向，提供适宜的服务，从而提高患者的依从性。目前，我县俱乐部已登记100余名会员，受到了病友们的热烈欢迎。
亮点四：“专业团队管理、志愿者共同参与管理模式”。加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。积极开发社会志愿者资源，鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。目前，我县共有30余名慢性病志愿者进行了登记。
四、存在的主要困难和问题
（一）慢性病防治工作是一项庞大的系统工程，需要多部门协助和配合。目前部门之间工作联动机制不健全，创建的氛围不浓，工作沟通和配合力度还有待加强。
（二）创建工作经费不足，制约了创建工作的顺利开展。 （三）卫生系统在创建工作中承担着大部分的工作职责，但目前卫生系统慢性病防治队伍技术力量薄弱，慢性病防治信息系统不完善，对创建工作的整体推动能力不足。
（四）对慢性病防治宣传力度有待加强，群众对慢性病防
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控意识有待增强。
五、下一步工作建议
（一）争取社会各级各部门的支持与合作。建议各级各部门给予大力的支持与协作，完善信息通报和联络机制，通力合作，积极探索并建立具有地方特色的慢病防控体制、机制和工作模式，推动我县慢性病防治工作持续深入开展。
（二）积极争取县财政经费投入，建立慢性病综合防控工作经费保障机制，探索政府主导、争取社会力量支持等多种形式的经费投入渠道，确保慢性病防治工作正常运行。
（三）进一步加大慢性病防治宣传工作力度，使广大群众了解慢性病的危害和防治知识，引导群众形成健康生活方式，提高群众的自我保健意识和能力，营造开展全民健康生活方式行动的社会氛围。
（四）建议省、州业务指导部门进一步加大对基层的技术指导和业务培训工作力度，不断提高基层慢性病综合防控工作能力和水平。
以上是**县省级慢性病综合防控示范区创建工作自查报告，总分1280分，截止2014年12月6日自评得分为1135分，其中基本分920（核心指标分265分），扩展分215分。
附件：**县慢性病综合防控示范区创建自评情况统计表
**县卫生局 2014年12月6日
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附件
**县慢性病综合防控示范区创建自评情况统计表
编制单位：**县卫生局 截止日期：2014年12月6日
项目 内容 总分 10 10 自评分 10 10 责任单位 扣分原因 （1）*由示范区所在地政府领导任组长的领导小组负责示范区工作。政府领导任组长得10分，否则不得分。 （2）领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门慢性病防控职责。 一、组织保障（3）*建立卫生、发改委、教育、民政、财政、人力资源和社会保障、（60分） 体育、文化、广电等多个部门及乡镇、街道共同参与的工作协调制度，各相关部门职责明确并与辖区政府签订目标责任书，设有联络员并通过会议等形式开展协调工作，具有履行情况记录。其中，与政府签订目标责任书的部门达到3-5家得10分，6-9家得20分，10家及以上得30分，联络员进行工作协调每次5分。 （1）*示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费。 40 40 20 40 二、经费保障（2）地方和中央配套比例在1：1和2：1之间(含1：1)扩展10分，扩展20 （50分） 2：1及以上者扩展20分。 扩展分（20（3）*区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费的10%及以分） 上。无慢性病业务经费不得分，10%以下者每减少一个百分点扣2分。20 业务总经费是指地方财政拨款除去人员费、公用费（办公、水电等）和计划免疫疫苗的购置费。 20 - 19 -
（4）当地财政列支的慢性病防控经费专款专用，可查实。 项目 内容 （1）慢性病防控工作纳入当地政府工作报告。 （2）*示范区出台慢性病防控规划及方案。政府出台规划及方案得20三、政策保障分，多部门出台规划及方案得15分，卫生行政部门出台规划及方案10（70分） 分。规划及方案各占50%分值。 扩展分（20（3）在社区诊断的基础上，控制慢性病危险因素（合理膳食、适量分） 运动、戒烟和限酒）、促进高危人群发现和患者管理方面每年有针对性地至少出台1项有关政策措施，并具体落实。每年出台3项及以上政策措施扩展20分。 （4）每年出台3项及以上政策措施扩展20分。 （1）*区/县级疾控机构有慢性病防控机构设置。有独立慢病科（所）且人员达到3人及以上得20分，1-2人得10分；无独立慢病科（所）但慢病人员达到3人及以上得10分，1-2人得5分。无疾控中心的区/县，评审承担该工作的市级机构。 （2）区/县级疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于四、队伍保障4次。4次以下者每次技术指导和培训得2.5分。 （50分） （3）建立示范区专家技术指导组，每年对基层医疗卫生机构的技术指导和培训不少于4次。4次以下者每次技术指导和培训得2.5分。 （4）卫生行政部门出台双向转诊制度，开展县级医疗机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区/县级公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（两项工作各5分）。 10 总分 25 10 自评分 25 责任单位 扣分原因 政府出台规划，卫生局出台方案 20 15 政府办 25 25 扩展20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 - 20 -