规范神经内入院记录(3)

2020-12-22 08:44

书本嫁接

皱额:正常 额纹变浅(左 右) 额纹消失(左 右)

面肌抽搐:无 有(左 右 双侧)

鼓气、露齿、吹口哨:正常 异常

味觉:正常 减退 消失

Ⅷ 听神经 听力:正常 减弱(左 右) 丧失(左 右) 耳鸣:无 有(左 右)

Rinne氏试验:左 骨导(<>=)气导,右 骨导(<>=)气导

Weber氏试验:居中 偏向左 右 不清;

眩晕:无 有 眼球震颤:无 有

前庭功能:

Ⅸ Ⅹ 舌咽、迷走神经 发音:正常 构音障碍 声音嘶哑 ;

吞咽:正常 困难 鼻饲

咽反射: 正常 减弱(左 右) 消失(左 右)

软腭运动:正常 减弱(左 右) 不能(左 右);

悬雍垂:有力 力弱 居中 偏向左 右侧;

Ⅺ 幅神经 胸锁乳突肌:正常 左 右(无力 肌萎缩);斜方肌:正常 左 右(无力 肌萎缩);

Ⅻ 舌下神经 伸舌:正常 受限 偏斜(左 右);舌肌萎缩:无 有(左 右);舌肌纤颤:左 右;

(二)运动功能:

肌肉萎缩:无 有(部位 ) 肌束震颤:无 有(部位 );

肌力:左: 肩关节 ;肘关节 ;腕关节 ;指关节 ;

右: 肩关节 ;肘关节 ;腕关节 ;指关节 ;

左: 髋关节 ; 膝关节 ;踝关节 ;趾关节 ;

左: 髋关节 ; 膝关节 ;踝关节 ;趾关节 ;

肌张力:正常(右 左) 减低(右 左) 折刀样增高(右 左)

铅管样增高(右 左) 齿轮样增高(右 左)

不自主运动:无 有(种类 部位 程度和频度: )

共济运动:指鼻试验:右(正常 摇摆 不准 过度);左(正常 摇摆 不准 过度)

跟膝胫试验:右(正常 摇摆 不准);左(正常 摇摆 不准)

快复动作:右(不协调 笨拙 缓慢);左(不协调 笨拙 缓慢)

闭目难立征:睁眼(正常 摇摆不稳 倾倒) 闭眼(正常 摇摆不稳 倾倒)

步态:正常 画圈样(右 左) 跨阈样(右 左) 剪刀样 慌张样 醉汉样 鸭步

浅感觉:痛觉(正常 减退 消失 过敏 部位:);温度觉(正常 减退 消失 过敏 部位:);

触觉(正常 减退 消失 过敏 部位: )

深感觉:关节位置觉(正常 减退 消失);音叉震动觉(正常 减退 消失);节运动觉(正常 减退 消失);

皮层感觉:皮肤定位觉:

两点辨别觉:

实体觉:

体表图形觉:

神经反射:

(一消失 ±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进);

浅深反射:腹壁反射:上(正常 左右 减弱 消失);中(正常 左右 减弱 消失);下(正常 左右 减弱 消失);

提睾反射:正常(右 左) ;减弱(右 左);消失(右 左)

深反射:桡骨膜反射:右( )左( );肱二头肌反射:右( )左( );

肱三头肌反射:右( )左( );


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