附表1
浙江省金属非金属矿山企业安全标准化申请表
矿山企业情况 名 称 联 系 电 话 联系人 从 业 人 数 人（所有参加生产和管理人员） 开采矿种 生 产 规 模 产量 万吨/年 产值 万吨/年 专职安管机构 名称： 负责人： 数量 人 专职安管人员 其中：高中以上 人，大学以上 人 初级职称 人，中级职称 人，高级职称 人 平均工作时间 年 矿山开采方式 口露天开采 口地下开采 矿山企业自评情况 自评组组长 自评组主要成员 自评时间 年 月 日 自 安全管理 得分： 等级：口一级 口二级 评 结 开采系统 得分： 等级：口一级 口二级 果 矿山企业 总分合计 等级：口一级 口二级 金属非金属矿山企业申请安全标准化等级 口一级企业 口二级企业 6
企业第一责任人承诺： 第一责任人(签字)： 企业(公章) 年 月 日 县级安全生产监督管理部门意见： （省部属单位矿山企业管理部门意见） 责任人(签字)： 县级监管部门(公章) （省部属单位矿山企业管理部门意见） 年 月 日 市安全生产监督管理部门意见： 责任人(签字)： 市监管部门(公章) 年 月 日
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附表2
浙江省金属非金属矿山企业安全标准化审核备案表
矿山企业情况 名 称 联 系 电 话 联系人 从 业 人 数 人（所有参加生产和管理人员）开采矿种 生 产 规 模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称： 负责人： 矿山开采方式 口露天开采 口地下开采 评审机构及评审情况 评 审名 称 机 构 负责人 姓名： 联系电话： 姓名： 联系电话： 联 系 人 传真： EMail： 地址： 评审时间 年 月 日 评审专家组 评 审 结 果 矿山企业 总分合计 等级：口一级 口二级 组长： 成员： 得分： 等级：口一级 口二级 得分： 等级：口一级 口二级 安全管理 开采系统 8
评审机构意见粘贴处（含矿山企业存在的问题和评审机构的改进建议） 名 称 核准部门 通讯地址 姓名： 联系电话： 核准部门 传真： EMail： 联 系 人 地址： 是 否 同 意 评 审 机 构 评 审 意 见 核准金属非金属矿山企业安全标准化等级 核准意见： 核准部门(公章) 口一级企业 口二级企业 口是 口否 年 月 日
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附表3
浙江省金属非金属矿山企业安全标准化考评标准
（暂 行）
一、安全管理考评标准
考 评 说 明
1、本标准适用于开采金属与非金属矿山企业安全标准化的安全管理
等级考评。
2、金属非金属矿山企业安全标准化安全管理分为6个考评类目，考评类目下设考评项目，如附表A。考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分。
3、金属非金属矿山企业安全标准化安全管理标准分为l00分，考评以100分为满分。按照实际得分将金属非金属矿山企业安全管理标准化等级分为二级。安全管理考评实际得分在90分以上的为金属非金属矿山企业安全标准化一级安全管理(简称一级安全管理)；安全管理考评实际得分在75分以上，但不足90分的为金属非金属矿山企业安全标准化二级安全管理(简称二级安全管理)。
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