附录五: 电气第一种工作票格式
福建省 电业局（发电厂） 电气第一种工作票 编号：XXXXX 1．部门： 工作班组： 工作负责人(监护人)： 2．工作班人员： 共 人 3．工作任务（工作地点和工作内容）： 工 作 地 点 工 作 内 容 4．计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5．安全措施(必要时可附页绘图说明)： 安全措施由工作票签发人或工作负责人填写，许可前由工作许可人会同工作负责人到现场逐项检查核对后打√。 应断开的开关、刀闸，应取下的熔丝，应解除的继电保护压板等（包括填写前已断开、取下、解除的）注明编号 23
应装接地线、应合接地刀闸 （注明接地线具体位置，并留出空位由许可人注明接地线编号） 应设遮栏、应挂标示牌、防止二次回路误碰的措施 工作地点保留带电部分（或注意事项） 签发人或工作负责人填写 补充工作地点保留带电部分和安全措施 许可人填写 工作票签发人签名： 签发日期: 年 月 日 时 分 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班人员签名： 6．确认本工作票1-5项 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 7．工作人员变动： 增添人员姓名 日 时 分 工作负责人签名 离去人员姓名 日 时 分 工作负责人签名 24
8．工作负责人变动： 原工作负责人 离去、变更 为工作负责人， 变动时间: 年 月 日 时 分 工作票签发人签名： 9．工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分， 工作负责人签名： 值长或值班负责人签名： 10. 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间 工作 月 日 时 分 负责人 工作 许可人 开工时间 月 日 时 分 工作 许可人 工作 负责人 11. 工作结束：设备及安全措施已恢复至开工前状态，现场已清理完毕，工作班人员已全部撤离。全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 12.工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台）未拆除或拉开，已汇报调度。
工作许可（当值）人签名： 时间 年 月 日 时 分 13.备注：
(1)检修工作中允许试分合的设备:
解锁设备 解锁执行人 解锁时间 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 操作人 监护人 操作设备时间 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 25
(2)工作负责人指定专职监护人：
第一组 负责监护 。 第二组 负责监护 。 第三组 负责监护 。 (3)其他补充安全措施：
(4)其他事项： 14．交任务、交安全措施确认：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。
工作班人员签名： 15.评价情况：经检查本票为 票 ，存在 问题，已向 指出。 检查人： 年 月 日 26
附录六: 电气第二种工作票格式
福建省 电业局（发电厂） 电气第二种工作票 编号：XXXXX 1．部门： 工作班组： 工作负责人(监护人)： 2．工作班人员： 共 人 3．工作任务（工作地点和工作内容）： 4．计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5．工作条件（停电或不停电，或邻近带电及保留带电设备名称）： 6. 安全措施和注意事项： 工作票签发人签名： 签发日期: 7.补充安全措施(工作许可人填写) ： 8．确认本工作票1-7项 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人： 9．工作人员变动： 增添人员姓名 日 时 分 工作负责人签名 离去人员姓名 日 时 分 工作负责人签名 10.工作负责人变动： 原工作负责人 离去、变更 为工作负责人。 变动时间: 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 11．工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分， 工作负责人签名： 值长或值班负责人签名： 27