建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表
安装(拆卸)单位（章）： 编号： 基 本 情 况 设 备 名 称 工 程 名 称 工程项目经理 设备备案编号 施工升降机 安顺市中华西路棚户区改造二期工程19号地块三组团17#楼 吴海潮 黔XN-S00038 监理单位 贵州国龙项目管理咨询有限公司 资质证书编号 安装(拆卸)单位 贵州昌鹏建筑机械有限责任公司 首次安装高度 联系人 安全生产许可证编号 最终使用高度 罗齐 结果 √ √ √ √ 相 关 资 料 审 查 序号 1 2 3 4 5 必须具备的资料 建筑起重机械产权备案证 安装(拆卸)单位资质证书及安全生产许可证副本 安装(拆卸)单位特种作业人员名单及证书 建筑起重机械安装(拆卸)工程专项施工方案 安装(拆卸)单位与使用单位签订的安装(拆卸)合同及安装(拆卸)单位与施工总承包单位签订的安全协议书 安装(拆卸)单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 产品使用说明书 特种作业人员及相关人员 工 种 安装人员 曾健明 夏福中 曹火车 特种作业人员 李刚 上岗证号 黔G052015034231 黔G052015035490 黔G052014023084 黔建安B（2013）0013550 黔建安C（2013）0015158 黔建安C（2013）0014764 黔建安B（2014）0015014 D352007542 （黔）JZ安许证字【2010】000926 规格型号 SC200/200 工程地址 安顺市中华西路 联系电话 13595180888 施工总承包单位 广厦建设集团有限责任公司 安装（拆卸）时间 联系电话 13508530732 6 7 8 9 √ √ √ √ 陈志军 施工员 虞开伟 安 拆 高传伟 负责人 上述资料已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行！ 安拆负责人签字： 工程项目经理签字： 项目总监签字： 安装（拆卸）单位（章） 施工总承包（使用）单位（章） 年 月 日 年 月 日 监理单位（章） 年 月 日 建筑安全监督部门（章） 年 月 日 说明：本表一式四份，建筑安全监督部门、施工总承包（使用）单位、监理单位各一份，建筑起重机械安装（拆卸）单位自留一份。
贵州省建筑起重机械
使用登记申请表
申请单位：广厦建设集团有限责任公司（盖章）
申请日期： 年 月 日
贵州省建设厅 制
设产备权名单称 施工升降机 位 兴义市渝黔建筑工程设备租赁有限公司 型SC200/200 号 产权企业注册地 黔西南州 登记注册机关 工工程程监地规姓黔西南州住房和城乡建设局 设备登记注册编号 黔XN-S00038 工建监程设理名单单称 安顺市中华西路棚户区改造二期工程19号地块三组团17#楼 址 安顺市中华西路 模 名 位 位 贵州国龙项目管理咨询有限公司 总资质与等级 工程总承包单位 广厦建设集团有限责任公司 安全许可证编号 总包单位项目经理 登记申请（设 备使用）单位 分包单位项目经理 设备安装时间 安全资格证书编 号 资质与等级 安全许可证编号 安全资格证书编 号 预计拆除时间 资质与等级 起重设备安装工程专业承包叁级 （黔）JZ安许证字【2010】000926 设备安装承包单位 贵州昌鹏建筑机械有限责任公司 安全许可证编号 安装单位负责人 陈春兰 安装项目负责人 高传伟 检测检验单位 广东中安检测有限公司 设备安装次数 使用登记机关意见： 使用登记编号： 安全资格证书编黔建安A（2013）0003565 号 安全资格证书编黔建安B（2014）0015014 号 检测结论 合格 本次安装登记次数 使用登记机关： （盖章） 使用登记时间： 年 月 日
申请 经检验检测机构检验合格后，由施工总承包单位、设备使用单位、安装单位、监理单位和出租单位共同验收和试运行，未发现异常，我方同意办理使用登记手续。 项目负责人（签字）： 年 月 日 ()
设备使用单位意见总承包单位意见 项目负责人（签字）： 年 月 日 设备安装单位意见工程监理单位意见出租单位意见 项目负责人（签字）： 年 月 日 项目总监（签字）： 年 月 日 项目负责人（签字）： 年 月 日 使用登记编号： 使用登记机关： （盖章） 使用登记时间： 年 月 日 使用登记机构意见
使用登记资料
注：资料应按以下顺序装订成册
（一）建筑起重机械使用登记证； （二）建筑起重机械租赁合同
（三）建筑起重机械安装资料审查会签表 （四）施工组织设计/（专项）施工方案报审表 （五）施工组织设计（方案）报审表
（六）施工升降机生产安全事故应急救援预案报审表 （七）施工升降机基础隐蔽验收资料 （八）安全技术交底 （九）施工升降机安装自检表 （十）施工升降机安装验收记录表 （十一）施工升降机安装合同 （十二）安全生产管理协议书
（十三）施工升降机安装（拆卸）施工方案 （十四）施工升降机生产安全事故应急救援预案 （十五）施工升降机维护保养等管理制度 （十六）安装单位资质
（十七）设备操作人员资格证书； （十八）检验检测报告 （十九）检测单位资质 （二十）附件