一、工程基本情况 项目地址 建筑类型 公建性质 □ 居住 □ 公建 □ 居住、公建都有 □ 其它 □ 办公 □ 商场 □ 宾馆饭店 □ 文化教育 □ 医疗卫生 □ 体育 □ 综合 财政拨款投资 （万元） 建筑综合能耗指标（KWh/㎡） 总建筑面积 （万㎡） 建筑高度（m） 合计 居住 公建 其它 示范技术增量投资（元/㎡） 节能量 （吨标煤/年） 占地面积（万㎡） 合计 示范面积 （万㎡） 居住 公建 其它 总投资 （万元） 设计节能率 （%） 工程进度 □ 通过施工图审查 □ 主体工程施工中 □ 示范技术施工中 □ 立项审批文件 □ 施工图设计文件审查合格证书 □ 土地使用证 □ 建筑节能报审表及专项审查意见 □ 建设项目选址意见书 □ 建筑工程施工许可证 □ 建设用地规划许可证 □ 资金落实证明文件 □ 建设工程规划许可证 工程建设 报批手续 证明材料 二、实施单位 建设单位 地址 项目负责人 示范技术 支撑单位 地址 项目负责人 电话 电话 传真 邮编 手机 传真 邮编 手机 11
可再生能源 产品生产企业 地址 联系人 设计单位 联系人 施工图 审查单位 施工单位 三、可再生能源利用技术性能参数 系统形式 空气源热泵热水系统 □集中 □分散 总制热量（Kw） 热泵机组 电辅加热功率（Kw） 辅助热源类型 系统形式 太阳能热水系统 电话 电话 传真 邮编 手机 传真 手机 热水量（t/h） 热水负荷（Kw） 总输入功率（Kw） 综合性能系数（COP） 辅助热源总制热量（Kw） 热水负荷（Kw） □电 □油气 □热网 □集中 □分散 2热水量（t/h） 总集热器面积（m） 辅助热源类型 太阳能设计日供热量（Kw） 辅助热源总制热量（Kw） 热负荷（Kw） □电 □油气 □热网 2 空调区面积（m） 热泵总制冷量（Kw） 地埋管地源热泵供热制冷 辅助热源种类 地埋管换热器形式 地源井有效深度（m） 冷负荷（Kw） 热泵总制热量（Kw） 辅助热源总制热量（Kw） 地源井数量（个） 地源井总有效延米（m） 冷却设备规格（m/h） 3□电 □油气 □热网 □单U □双U □W型 □闭式冷却塔 □开式冷却塔 辅助冷却设备类型 12
空调区面积（m） 热泵总制冷量（Kw） 地表水源、污水源热泵供热制冷 辅助热源种类 2 冷负荷（Kw） 热负荷（Kw） 热泵总制热量（Kw） 辅助热源总制热量（Kw） 冷却设备规格（m/h） 3□电 □油气 □热网 □闭式冷却塔 □开式冷却塔 □江水 □河水 □湖水 □污水 □海水 □直接开式 □间接开式 □闭式 □闭式冷却塔 □开式冷却塔 □地下室照明 □景观照明 □办公照明 □其它 其他冷却设备类型 地表水性质 水体面积（m）） 2 地下水利用方式 水体深度（m） 辅助冷却设备类型 冷却设备规格（m/h） 3 太阳能光伏发电 服务范围 系统类型 □并网 □独立 装机容量（Kw） 年发电量（MWh） 四、示范技术方案简述 （不超过200字简介） 可再生能源技术应用情况 （不超过200字简介） 选用省级推广认定技术与产品情况 13
（不超过200字简介） 其它节能技术应用情况 （不超过200字简介） 增量成本计算 （不超过200字简介） 技术经济分析 五、项目申报单位概况 （不超过200字简介） 申报单位技术力量 14
（不超过200字简介） 保 障 条 件 （不超过200字简介） 相关工程建设情况 建设单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实。 法人签字： （盖章） 年 月 日 市住建局意见 （盖章） 年 月 日 市财政局意见 （盖章） 年 月 日 15