河南省精神卫生医疗质量控制手册
（征求意见稿）
河南省精神卫生医疗质量控制中心
二〇一三年十二月
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前 言
为规范医疗质量管理，确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。本省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此标准执行。综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整改要求，并定期或不定期复查。
河南省精神卫生医疗质量控制中心
2013年12月
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第一章 医疗质量控制
第一节 组织结构及其职责
精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。 一、质量管理委员会工作职责
严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查、督导工作。制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩措施。医院质量管理委员会每季度督导评价1次。
二、职能部门工作职责
（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指导等职能。每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导、考核、通报和督促整改。每月至少组织1次由各质控小组组长参加的质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。
（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任的相关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作计划等）。
（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。
（五）每周至少深入科室查房2次。督导查房、
病例讨论及保护性约束等制度的落实情况；督查晨会交接班工作及记录情况。 （六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时分析、总结。
（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理制度，落实重大医疗过失行为强制报告制度。
（八）建立临床医师业务培训制度，定期对医务人员进行全员培训：1、医疗卫生管理相关法律、行业规章；2、医疗质量和安全；3、“三基”、“三严”强化训练；4、本专业的业务技能。 （九）不定期组织医疗纠纷、事故的讲评、总结。向全院通报重大医疗、护理不良事件及其处理决定。
（十）定期对各科室医疗环境、设备进行质量及安全的督导，排查安全隐患。
（十一）病案科（室）质控小组负责考评病历终未质量，登记病历中存在的缺陷，定期报职能部门。
三、科室质控小组职责
（一）科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。科室质控小组参照《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南（精神病学分册）》和《河南省精神科医疗质量考核细则》，通过三级查房、病例讨论、专项检查等，对科室医疗质量及安全进行实时控制，每月将本科室的自查、督导、整改结果报送医务科。
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（二）每月组织召开1次科室质控例会，总结、分析、评价本科室医疗质量，传达院质控会议精神，并结合本科室情况提出整改意见。准确记录例会内容，参加人员签字。 （三）结合本科室具体情况，针对医疗质量及安全制定奖罚制度，并落实。
（四）临床科室在病历归档前按照卫生部《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》及《河南省精神科病历质量考评细则》（附件2）对每份病历进行评审，弥补缺陷，确保甲级病历书合格率≥90％，杜绝丙级病历。
（五）在“三基三严”培训、考核及落实核心制度等方面有计划及督查记录。定期组织召开科室业务学习（包括医疗操作常规、医疗卫生法律法规、规章制度及医院医疗工作相关文件等）。 （六）参加院医疗质控例会，听取院医疗质量管理委员会有关全院医疗质量检查的反馈及整改意见，反映本科室有关问题，提出建议。
（七）科主任每周进行1次全科大查房，全面了解在院患者情况，重点掌握特级、一级患者和二级重点患者情况，并提出诊疗指导意见。
（八）加强危险物品的管理，定期对本科室医疗环境、设备进行质量及安全的检查，排除安全隐患。
四、临床医师工作职责 （一）主管医师基本职责
1、在规定时间内完成新入院患者的病史采集、体检、精神检查、辅助检查、初步诊断、医患沟通、开具医嘱及医疗文书的书写等。
2、对所管的住院患者实行24小时负责制，每日2次查房。对疑难、疗效不佳及症状加重的病例应及时请示上级医师，必要时提出会诊或疑难病例讨论。关注、重视患者躯体情况，及时发现病情变化并处置。
3、按时完成病程记录。
4、参加上级医师查房，做好查房前准备工作，报告病历摘要、目前情况及辅助检查结果，提出需要解决的问题，对上级医师提出的诊疗意见认真执行，并完成上级医师查房记录。
5、参加上级医师组织的病例讨论，汇报患者病情，提出讨论意见，作好记录。 6、参加危重患者的抢救工作，及时做好记录，开具医嘱及辅助检查申请单。 7、做好危重及特殊患者的交接班工作。 8、参加各项临床业务培训与考核。 9、参加病区一线值班。 （二）三级临床医师工作职责 1、住院医师工作职责 （1）履行主管医师基本职责。 （2）参加各项临床业务培训与考核。 （3）参加病区医疗值班工作。
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2、主治医师工作职责
（1）管床医师要履行主管医师基本职责。 （2）按时完成对下级医师所管患者的查房工作。 （3）对非自愿住院患者的收治程序进行复核。
（4）初步诊断明确的住院患者，主治医师应在 48 小时内进行入院诊断，
（5）参加对危重患者的抢救工作，及时掌握病情变化。结合查房提高下级医师医学理论、技术和操作水平。
（6）参加上级医师组织的病例讨论，提出讨论意见。 （7）主持或参加危重患者的抢救工作。
（8）协助科主任对病区医疗不良事件进行调查，并对患者或家属做好解释疏导工作。 （9）参加门诊工作。
（10）参加院内科间会诊工作。 （11）参加病区一线值班工作。 3、（副）主任医师工作职责
（1）管床医师履行主管医师基本职责。 （2）按时完成对下级医师的三级查房工作。 （3）对非自愿住院患者的收治程序进行复核。
（4）初步诊断明确的住院患者，（副）主任医师应在 1 周内完成复核诊断。 （5）主持科内病例讨论，参加院内外会诊工作。
（6）对临床医师的临床业务和科研进行指导；抽查病历质量，对每份出院病历进行审阅。 （7）定时参加门诊诊疗工作。
（8）负责所在病区医疗事故、缺陷、纠纷的调查、报告及处理工作。 （9）根据情况参加科室二线值班工作。
第二节 精神障碍的诊断和治疗 一、精神障碍的诊断
（一）精神障碍的诊断和再次诊断，应当由具有主治医生及以上资质的精神科执业医师实施。精神障碍的医学鉴定，应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施。
（二）精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中 F01-F99 分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。严重精神障碍的判断，应当以疾病症状严重程度为基础，同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及处理自身事务的能力进行综合评估。
（三）医师作出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当
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