1、按“医嘱制度”及时完整开具医嘱。 2、医师和护士签名清晰可辨。
3、药品名称应按《处方管理办法》的规定书写。 4、医嘱不得涂改。
5、一般情况下，在以下情况下应重整医嘱：①超过两页；②超过1页且医嘱变动较多。 6、转科后重新开具的长期医嘱应另起页，用红色墨水笔写明“重开医嘱”。
7、出院带药写在临时医嘱中，仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明“出院带药”。 8、出院医嘱、转科医嘱写在长期医嘱中。 三、陪护管理
陪护人员由患者监护人承担或委托。新入院患者是否需要留陪护，由主管医师根据病情决定，必要时请示上级医师。无陪护的患者，住院期间如出现：严重合并症及躯体疾病、病重、病危时，应及时与监护人联系，告知病情，要求来院陪护。主管医师应与陪护人员进行充分沟通，告知其应承担的责任。
四、查房
（一）主管医师查房
1、主管医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。先查看危重、被约束、伴躯体疾病、疑难、待诊断、新入院、MECT治疗后的患者，再查看一般患者。查房内容包括认真进行体格检查及专科检查，及时掌握患者病情变化，并进行患者自杀、攻击等风险评估；核查当天医嘱执行情况；与责任护士进行必要的沟通，了解患者全身状况、精神症状的变化、风险评估情况、饮食、二便等情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。随时观察危重患者病情变化并及时处理，对疑难、疗效不佳及症状加重的病例应及时请示上级医师。做好上级医师查房前准备工作，如病历、相关检查结果及所需用的检查器材等；在上级医师查房时，简要报告病历及患者目前情况，提出需要解决的问题，并作好记录。
2、对于新入院患者，主管医师或值班医师接到护士接诊通知后，应在30分钟内查看（急危重症患者应立即查看），并对非自愿住院患者的收治程序进行复核。
（二）上级医师查房 1、主治医师查房
（1）主治医师每日对下级医师所管患者进行系统查房，检查医嘱执行情况及治疗效果；对危重、被约束、伴躯体疾病、疑难、待诊断、新入院、MECT治疗后的患者进行重点检查与讨论；听取主管医师和护士的反映；倾听患者的陈述，征求对饮食、生活的意见；认真进行体格检查及精神检查，及时掌握患者病情变化；审查下级医师的病历；对转科、转院、出院等问题提出意见或建议。对下级医师提出的疑难问题进行分析解答，并做出明确指示。
（2）对于新入院患者，主治医师应在48小时内查看，对非自愿住院患者的收治程序进行复核，提出诊断、治疗意见。
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2、主任医师、副主任医师查房
（1）主任医师或副主任医师查房至少每周1次，特级/一级患者查房至少每日1次。应有住院医师、主治医师、护士长及有关人员参加，由主管医师报告病历并进行记录。查房内容包括：审查新入院、诊断未明、危重、被约束及合并躯体疾病患者的诊断、治疗计划；解决疑难病例的诊疗及其他问题；对被约束患者进行约束指证评估，决定是否继续约束；对非自愿住院患者进行住院适宜性评估； MECT等特殊检查、治疗前对其适宜性进行评估与核准；决定转科、转院、出院问题；对下级医师提出的疑难问题进行分析解答，并做出明确指示；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（2）对于新入院患者，主任医师或副主任医师应在72小时内查看，并对非自愿住院患者的收治程序进行复核，提出诊断、治疗意见。
（三）科主任查房
1、科内医护联合查房：由科主任或科副主任主持，护士长、主管医师、责任护士参加，每周两次对特级、一级患者和二级重点患者进行联合查房。
2、科主任大查房：由科主任主持，护士长、全体医师、在班护士参加，每周1次对全科患者进行审核式查房。
（四）值班医师查房
1、病区值班医师查房：非正常工作时间，对负责病区日间至少2次查房，夜间至少1次查房。对特级、一级患者重点查房，对被约束患者的约束指证定期评估。
2、医务总值班查房：
医务总值班每日至少对临床科室进行1次查房。查房内容包括：值班医师在岗情况；新入院患者的医疗文书是否符合相关要求；值班医师对所负责病区的新入院患者及危重患者的病情掌握情况，及处置、记录是否及时、正确；一级患者是否存在未及时处理的异常情况；非正常工作时间，各病区主、副班交接班情况；夜间突发事件时，值班医护人员有效的紧急联系方式及值班医师到达现场的时间。
（五）院领导及相关职能部门负责人应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解患者的诊疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决。相关人员应做好查房及改进反馈记录。
（六）接受实习医师的病房，应设置教学查房工作制度，进行相应教学工作。 五、医嘱管理
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 （一）开具及执行医嘱资质
必须是本院具备注册执业医师及注册护士资格人员，其它人员不得开具与执行医嘱。
（二）医嘱内容
1、医嘱应书写规范，签名完整,下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。针对护士提出疑问的医嘱，应再次认真核对、确认。起始和停止时间具体到分钟，不得修改。同一时间
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下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。同一行内只允许有一项医嘱，其内容较多时可以跨行。一组医嘱可包含两种以上药物，只停用其中一种药物时应停止整组医嘱，然后重开。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要应开具长期医嘱。出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。
2、药物医嘱应根据医疗、预防、保健需要，严格按照《处方管理办法》相关规定及诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具，写明药物的通用名称、剂量和用法。静脉用药应注明给药速度，如果超过一瓶，应列出使用顺序。药物皮试医嘱应单独一行，其后标注括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。
3、每个检验或检查项目逐项单列。短期非药物治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时，2L/分）。
（三）常规医嘱一般应在每日上午10时30分以前开出。新入院及转科患者的医嘱应在患者到达病房后两小时内开出，急危重症患者应随时开出。须立即执行的医嘱需做特殊标记，并口头告知相关护士。如须更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。
（四）病重病危医嘱标准：患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁患者的生命，或者经医师评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危；患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常，或者经医师评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重患者的护理级别应实施特级护理。
（五）禁止下达和执行电话医嘱。非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行，并及时在抢救用药登记本上记录所用药物的名称、剂量、使用方法，保留用过的安瓿。抢救结束后，由二人核对用药记录与空安瓿，医师应详实补记医嘱并记录。
（六）严禁不检查患者开具医嘱。
（七）一般情况下，无医师医嘱护士不得对患者做对症处理。如遇患者病情突然危重而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向主管医师或值班医师报告。
（八）长期医嘱在以下情况应重整医嘱：1、超过2页； 2、超过1页且医嘱变动较多。 （九）药学部对临床用药进行监督，可适时向临床医师发出整改通知。临床医师在收到通知后应及时整改并报告科主任，如有异议应与药学部沟通，说明理由。
六、医患沟通
通过医患沟通，使患者和其监护人对患者的诊断情况、治疗方案、重要检查目的及结果、疾病及诊疗过程中的各种风险、疾病的转归、费用情况等有全面的了解；使医护人员对患者和其监护人的意见和建议有全面了解，并及时回答其所要了解的问题。患者和其监护人在知情的情况下有选择、接受与拒绝诊疗措施的权利。
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（一）沟通的对象：患者本人、患者监护人或委托代理人。
1、具有完全民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度的前提下，原则上要与患者本人沟通，需履行书面签字手续的由其本人签字。
2、不能完全行使民事行为能力的意识障碍、精神病发作期、痴呆、未成年人等患者的监护人，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。
3、患者虽具有完全民事行为能力，但有以下情形时，可由患者委托代理人代为行使知情同意权，双方共同签署《授权委托书》。应在病程记录中记录委托缘由。
（1）患者因文化程度所限、文化差异等因素不能理解诊疗的内容、不能对诊疗方案作出评价和决定；
（2）患者因病或其监护人因故无法签字；
（3）如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响诊疗工作； （4）患者、监护人因其他原因愿意委托他人代其行使知情同意权。 （二）沟通的程序及内容 1、入院前沟通
患者或其监护人决定为患者办理住院手续时，门诊工作人员根据《精神卫生法》及医院相关规定，针对病情和住院有关事项与患者及其监护人进行沟通，签署相应知情同意书。
2、入院后沟通
病区医师接诊后针对病情、治疗及风险等与患者及其监护人进行沟通，签署相应知情同意书，同时要掌握患者入院前知情同意书的签署情况。
（1）病情沟通：针对患者所患疾病的名称、严重程度、发展趋势和不良后果等评估结果进行沟通。
（2）治疗沟通：针对目前诊疗方案、特定情况下可能实施的诊疗措施，以及可能存在的不良反应进行沟通。
（3）风险沟通：针对治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质等自身原因可能发生的过敏、恶化和并发症等可能的情况进行沟通。
（4）费用沟通：针对患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据进行沟通。
3、住院期间出现下列情况需进行沟通 （1）选择进入临床路径时；
（2）需进行特殊检查及治疗时（包括输血、无抽搐电休克治疗等）； （3）选择及变更重要治疗方案（特别是涉及高额费用及不良反应）时； （4）患者病危（重）时；
（5）患者出现严重合并症及躯体疾病时； （6）需为患者进行保护性约束时； （7）发现患者合并传染病时；
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（8）需转科、转院、出院时；
（9）自愿住院患者要求外出，或家属要求带非自愿住院患者外出时； （10）使用医保目录以外的诊疗项目或药品时； （11）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验时；
（12）由于欠费而影响诊疗时； （13）患者或家属不配合医师检查、治疗建议而有可能导致不良后果时。 （三）沟通的方式及记录
1、医护人员应本着尊重、诚信、同情、耐心的态度，以易懂的方式和语言与患者及监护人充分沟通，并以书面形式详细记录，由相互沟通的医患（患者、监护人、委托代理人）双方共同签字确认，时间具体到分钟。有民事行为能力但无法签字的患者，可委托他人代其签名，患者本人在签名处按压指印，应在病程记录中记录患者无法签字的原因。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及沟通双方的电话号码，家属来院时补签字。书面沟通、签名由具有执业资格的医护人员操作。
2、患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，每月至少应有1次沟通记录。
3、沟通内容应全面，用词应严谨、准确、通俗易懂。应因人而异，结合患者病情、患者及家属的职业、文化程度、性格特征等进行沟通。存在潜在纠纷的应请示上级医师或科主任，谨慎沟通，必要时保留沟通过程的影音资料。
4、当患者病情危重，需要进行有创诊疗、输血及血液制品等，患者无法履行知情同意手续，且家属无法在短时间内到达时，应有两名以上工作人员在场的情况下电话与其沟通，征得其同意后方可实施相应的医疗措施。准确记录电话沟通时间、电话号码及在场工作人员姓名，必要时对沟通电话进行录音。如无法与家属取得联系，应紧急请示科主任、院总值班或医务科，必要时报告业务副院长，经批准后，立即实施相应的医疗措施。
5、如果患者或监护人拒绝接受告知内容，医师应在病历中详细记录。如果患者或监护人执意不同意应该施行的诊疗方案，应对可能产生的后果进行书面告知，由监护人签字，并在病程记录中记录。必要时终止治疗关系。
6、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意，国家有法律规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
七、临床用药
（一）精神药物：包括抗精神疾病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂、抗焦虑药物。 （二）用药原则
1、了解患者的病史特点，包括既往史及药物过敏史。 2、掌握药物的药理作用、适应症、用量、用法及不良反应。 3、一旦明确诊断应尽早用药。
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