一、 安全约束工具使用 安全约束工具使用操作流程
【操作目的】
1. 限制患者肢体活动。 2. 保护患者安全。
【操作流程】
操作前 操作中
操作后
【注意事项】
【观察要点】
1. 素质要求：仪表端庄、着装整洁、洗手、戴口罩
2. 评估患者：病情、神志、是否有躁动等；周围环境；是否安全、安静及有无
不良刺激
3. 告知患者/家属：约束工具使用的重要性及注意事项 4． 用物准备：约束带、棉垫、绷带等
1. 核对患者床号、姓名，并向家属解释使用过程中注意事项 2. 手腕、踝部约束：将绷带打成双套结 3. 用棉垫包裹于患者手腕、踝部 4. 将双套结套在棉垫外，稍拉紧 5. 肩部固定：在腋窝衬棉垫 6. 两肩部套上袖筒 7. 细带结胸前
8. 粗长带系床头
9． 双膝固定法在两膝衬棉垫 10．约束带横放于两膝上
11. 宽带下的两头各缚住一侧的关节 12. 宽带的两端系于床缘
13. 保持肢体功能位及舒适体位，注意保暖 14. 整理床单位
1. 评估安全及有效性 2. 观察并记录 1. 应用约束工具前应向患者、家属解释，在必须应用时才使用。
2. 宜短期使用，使用约束带期待要保持患者卧位舒适，使其处于功能位置。 3. 使用约束带时应放衬垫，松紧合适，定时放松，局部按摩，以促进血液循环。1. 观察约束部位的皮肤颜色及肢体功能情况。 2. 观察患者使用约束工具的效果。
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安全约束工具使用操作考核标准
项 目 操 作 前 分 值 素质要求 20 评估：病情、周围环境 告知病人/家属：约束工具使用的重要性及注意事项 用物准备齐全 核对，并向家属解释 手腕踝部约束：将绷带打成双套结 用棉垫包裹于患者手腕、踝部 将双套结套在棉垫外，稍拉紧 肩部固定：腋窝衬棉垫 操 作 中 两肩部套上袖筒 70 细带结胸前 粗长带系床头 双膝固定：两膝衬棉垫 约束带横放于两膝上 宽带下的两头各缚住一侧的关节 宽带的两端系于床缘 保持肢体功能位及舒适体位 整理床单位 操 作 后 总 分
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考核内容 A B C 5分 4分 3分 备注 评估安全及有效性 10 作观察记录 操作得分： 100
第四节 营养与排泄护理技术操作流程及考核标
一、保留灌肠
保留灌肠操作流程
【操作目的】
1. 灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗的目的。 2. 常用于镇静、催眠及治疗肠道感染。
【操作流程】
1. 素质要求：仪表端庄、着装整洁、洗手、戴口罩 2. 评估患者：病情、意识、合作程度、肛门周围情况 3. 核对医嘱：告知患者操作目的、注意事项
4．物品准备：灌肠溶液、治疗盘（内备：注洗器、20号以下肛管、弯盘、润滑
剂、治疗巾、量杯或小容量灌肠筒、止血钳、温开水、手套），便器
5. 环境准备：安全、安静，关门或用屏风
操作前
1. 核对：患者床号、姓名
2. 解释：操作过程，消除患者紧张心理 3. 嘱患者先排便、排尿
4. 根据病情安置不同卧位，垫好治疗巾，臀部抬高10cm 5. 将弯盘置于患者臀边，润滑肛管前端
6. 用注洗器抽吸溶液，连接肛管，排气后夹闭肛管
7. 用左手分开肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠10~15cm
操作中 8. 开放肛管，缓缓注入溶液，注毕，夹管
9． 取下注洗器，再吸取溶液，松开肛管后灌入，注意防止空气进入肠道 10．如用小容量灌肠筒灌肠，筒内液面距肛门的高度应小于30cm 11. 为保留溶液，应做到肛管细、插入深、液量少、流速慢 12. 注入温开水5~10ml，抬高肛管末端，将管内溶液全部灌入
13. 用卫生纸包住肛管，左手持卫生纸抵住肛门，右手轻轻拔出肛管放于弯盘
内，擦净肛门
14. 嘱患者卧床休息，尽可能忍耐，使药液保留1h以上
操作后 1. 处理用物、洗手、脱口罩 2. 记录各项护理记录单
【注意事项】1、在灌肠过程中应抬高臀部，灌肠结束后，慢性细菌性痢疾患者取左侧卧位，阿米巴痢
疾患者取右侧卧位。
2、 凡肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁者不宜保留灌肠，肠道疾病患者以晚间睡
眠前进行为宜，药量不超过200ml。
【观察要点】1、操作中密切观察患者有无不适反应，如有异常立即停止灌肠，通知医生处理。
2、操作后观察用药效果，及时记录。
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保留灌肠操作考核标准
项 目 操 作 前 分 值 素质要求 20 评估患者 核对医嘱，告知目的、注意事项 环境、用物准备齐全 核对患者床号、姓名 解释操作过程，消除患者紧张心理 嘱患者先排便、排尿 根据病情安置不同卧位，垫好治疗巾，臀部抬高10cm 将弯盘置于患者臀边，润滑肛管前端 用注洗器抽吸溶液，连接肛管，排气后夹闭肛管 用左手分开肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠10~15cm 操 作 中 开放肛管，缓缓注入溶液，注毕，夹管 70 取下注洗器，再吸取溶液，松开肛管后灌入，注意防止空气进入肠道 如用小容量灌肠筒灌肠，筒内液面距肛门的高度应小于30cm 为保留溶液，应做到肛管细、插入深、液量少、流速慢 注入温开水5~10ml，抬高肛管末端，将管内溶液全部灌入 用卫生纸包住肛管，左手持卫生纸抵住肛门，右手轻轻拔出肛管放于弯盘内，擦净肛门 嘱患者卧床休息，尽可能忍耐，使药液保留1h以上 操 作 后 总 分 整理用物，洗手 10 记录各项护理记录单 操作得分： 考核内容 A B C 5分 4分 3分 备注 100
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二、清洁灌肠 清洁灌肠操作流程
【操作目的】1、清洁肠道，解除便秘。2、为某些手术、分娩和检查做准备。 【操作流程】
操作前 操作中
操作后
【注意事项】【观察要点】
1. 素质要求：仪表端庄、着装整洁、洗手、戴口罩 2. 评估患者：病情、意识、合作程度、肛门周围情况 3. 核对医嘱：告知患者操作目的、注意事项
4．物品准备：灌肠溶液、治疗盘（内备：消毒灌肠筒一套、24~26号肛管、弯
盘、润滑剂、塑料单、治疗巾、血管钳、水温计、手套、纱布），便器、屏风、输液架
5. 环境准备：安全、安静，关门或用屏风
1. 核对：患者床号、姓名
2. 解释：操作过程，消除患者紧张心理，嘱患者先排尿
3. 患者取左侧位，双膝屈曲，臀部移至床沿，垫塑料单和治疗巾，弯盘置肛门
处，保暖
4. 挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40~60cm
5. 润滑肛管前端，排尽管内空气，见液体流出后，用血管钳夹紧橡胶管 6. 用左手分开肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7~10cm 7. 固定肛管，松钳，勿脱出及漏液，使溶液缓缓注入
8. 观察液体流速及患者情况，液体流入受阻时，左右移动肛管或挤压肛管
9． 患者有便意时嘱其深呼吸，适当降低灌肠筒高度，减慢流速
10．待溶液将注完时夹住橡胶管，用卫生纸包住肛管，左手持卫生纸抵住肛门，
右手轻轻拔出肛管放于弯盘内，擦净肛门
11. 嘱患者平卧，尽可能保留5~10min，以使粪便软化
12. 为达到清洁肠道的目的，应反复大量不保留灌肠，直至排出液无粪便为止 13. 不能下床的患者，给予便器，将卫生纸、呼叫器放于易取处
14. 协助虚弱的病人取出便盆，擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位
1. 处理用物、洗手、脱口罩 2. 记录各项护理记录单 1. 清洁灌肠成人每次用量500~1000ml，患儿酌减；温度是39℃~41℃，排便后休息
30~60min再行灌肠，至检查前或手术前1h结束。
2. 掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液量。伤寒患者，不得超过500ml，压力
要低（液面不得超过肛门30cm）；肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠；充血性心衰或钠潴留患者禁用盐水灌肠。
1、观察患者，如有面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急，应立即停止，
通知医生处理。 2、观察排便情况。
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