辽统监表A-12 归档编号:B3-1
施工测量放线报验表
工程名称： 第（ ）号 施工单位 xxxxxxxxxxxxx责任公司 监理单位 xxxxxxxxxxxxxx监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 挡土墙工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 1、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-9 归档编号:B3-2
材料/构配件/设备报验表
工程名称： 第（ ）号 施工单位 致 沈阳市建设工程项目管理中心 （项目监理机构） 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 请予以审核。 附件：1、数量清单 14.328吨--檩条、3637.5米---拉杆/斜拉杆、2.821吨--撑管、 1、59吨---隅撑角钢 2、质量证明文件 共10页 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2012 年 6 月 12 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2012 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
监理单位
辽统监表A-9 归档编号:B3-2
材料/构配件/设备报验表
工程名称： 第（ ）号 施工单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠 请予以审核。 请予以审核。 附件：1、数量清单 200t水泥 2、质量证明文件 水泥试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-9 归档编号:B3-2
材料/构配件/设备报验表
工程名称： 第（ ）号 施工单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠、斜井洞口挡墙 请予以审核。 附件：1、数量清单 砂浆 2、质量证明文件 砂浆试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。 辽统监表A-4 归档编号：B3-4(5.6)
单 位 工 程 报 验 审 核 表
工程名称： 第（ ）号 施工单位 监理单位 致 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成 工作，自检合格，请予以核验。 附件：1、矿山地质环境治理工程验收记录 6份 2、单位工程质量控制资料核查记录 1份 3、单位安全和功能检验（检测）报告 1份 4、单位工程观感质量检查记录 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经校验，该单位工程质量验收合格，质量控制资料完整，安全和功能检验（检测）报告齐全，观感验收符合要求，同意验收。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。