基坑开挖及支护验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 3 保证项目 4 5 排水措施 坑边荷载 临边防护 坑壁支护 坑槽开挖安全边坡不符合施工方案及安全要求扣20分 支护做法不符合设计方案扣20分 支护设施已产生局部变形未采取措施调整扣20分 基坑施工未采取有效地排水措施扣10分 深基坑施工降水未采取防止临近建筑物危险沉降的措施扣10分 堆土、料具堆放距槽边小于安全距离及设计规定的扣20分 机械设备施工与槽边距离不符合要求的扣20分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 6 7 一般项目 8 9 基坑变形观测 作业 环境 上下 通道 土方 开挖 2m以上基坑应设专用通道，无专用通道扣10分，通道不符合要求扣6分 施工机械进场未验收扣5分作业人员含挖机司机未进行安全交底或无交底记录扣10分 挖土机作业有人员在作业半径内扣6分 挖土机作业位置不稳定、不安全扣10分 司机无证作业、不按程序作业或超挖扣10分 未按方案进行监测点设置、监测时间不符、监测数据未及时分析扣10分，未按方案对邻近建筑、道路、管网等进行变形观测扣10分 基坑内作业人员无安全立足点扣10分 垂直交叉作业上下无防护措施扣10分 施工光线不足，未设置足够照明扣5分 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日
总计 100 10 10 10 60 10 20 10 20 基坑 专项方案 专项方案不符合标准规定，未经审查批准。 深基坑专项支护设计方案未由有专业设计资质的设计单位设计，未组织专家审查。 基坑施工单位未编制专项施工方案，超过5米深基坑未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查。 开挖深度超过2m的基坑无防护栏杆，栏杆无密目式安全防护网扣10分 10 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 扣 分 得 分 施工企业验收意见： 落地式扣件钢管脚手架验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 3 保证项目 专项 方案 材质 作业面防护 立杆 基础 架体与建筑结构拉结 4 杆件间距及剪刀撑设置 未编制安全专项施工方案，或审批手续不齐全。24m以上脚手架无设计计算书，50m以上脚手架未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查 搭设前未进行安全技术交底，无交底记录 钢管、扣件无复试检测报告。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象 脚手架高出作业面小于1.5m 基础应用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不满足扣10分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超出外立杆200mm，有排水措施，不满足扣5分 脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m和三跨，24m以上脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分 24m以下脚手架拉结如采用柔性连接必须做钢管顶撑。不满足扣10分 连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分 每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分 高度在24m以下的脚手架，必须在每一外侧立面两端各设置一道剪刀撑，中间各道剪刀撑的净距不应大于15m。高度在24m以上的脚手架，必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分 5 脚手板与防护栏杆 脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺脚手板。每有一层不符合扣10分 铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分 铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣5分 每步架出现一层未设置防护栏杆扣10分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 6 7 8 9 密目网 一般项目 其它 脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分 密目式安全网应有出厂合格证和该产品监督站备案证，不符合扣10分 卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，为满足扣5分 门洞口的搭设加固措施不符合要求扣5分 脚手架的内立杆距墙体净距不大于150mm,如果大于150mm的未铺设防护脚手板扣5分 10 脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀10 5 5 10 60 10 20 20 10 10 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 扣 分 得 分 撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣10分 施工企业验收意见： 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日
总计 100
悬挑式脚手架验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 保 3 证项目 专项 方案 材质 作业面防护 悬挑梁及架体稳定 架体与建筑结构拉结 4 杆件间距及剪刀撑设置 5 脚手板与防护栏杆 每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分。 必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分 脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺40厚木板或双层竹笆。每有一层不符合扣10分 铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分 铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣5分 每步架出现一层未设置防护栏杆扣10分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 6 7 8 9 10 密目网 一般项目 其它 脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分 密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明 卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上不满足扣5分 脚手架的内立杆距墙体净距不大于150mm,如果大于150mm的未铺设防护脚手板扣5分 脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣10分 总计 100 10 10 10 60 10 20 10 脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m和三跨，脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分 连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分 10 未编制专项安全施工方案，审批手续不齐全 搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录 钢管、扣件无复试检测报告或报告材质不合格。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象 脚手架高出作业面小于1.5m。悬挑高度超过20m未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查 悬挑梁安装不符合设计及标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣5分 立杆底部与悬挑梁连接不牢每处扣5分 20 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 扣 分 得 分 施工企业验收意见： 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日