门式脚手架验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 3 保证项目 专项 方案 作业面防护 立杆 基础 架体与建筑结构拉结 在脚手架的底部门架下端应加封口杆，内外侧设通常的扫地杆。不符合扣10分 4 架体稳定 脚手架高度超过20m时，应在脚手架每隔4步设置一道水平加固杆，并宜在连墙件水平层设置，不符合扣10分 5 剪刀撑设置 剪刀撑斜杆与地面的倾角宜为45°--60°，剪刀撑宽度宜为4—8m，不满足扣10分 6 脚手板与杆件锁件 门架立杆离墙面净距离不宜大于150mm，大于时应采取其它离口防护措施，不符合扣10分 脚手板不牢、不稳每处扣5分 有漏装杆件和锁件扣5分，组装不牢扣5分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 1 密目网 2 一3 般项4 目 脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆，不满足扣10分 总计 100 10 其它 脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分 密目式安全网应有出厂合格证和该产品安监站备案证明 卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，不满足扣5分 门洞口的搭设加固措施不符合要求扣5分 10 10 60 10 10 脚手架高度超过20m时，应在脚手架外侧剪刀撑，应采用扣件与门架立杆扣紧连续设置剪刀撑，不满足扣10分 10 20 基础应用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不满足扣10分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超出外立杆200mm，有排水措施，不满足扣5分 脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m，不满足扣10分 连墙件应靠近门架立柱设置，埋设钢管位置应与立柱对应。不满足扣5分 10 10 未编制安全专项施工方案，审批手续不齐全；超过限制搭设高度 搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录 脚手架高出作业面小于1.5m 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 扣 分 得 分 施工企业验收意见： 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日
悬挑式卸料平台验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 保证3 4 项目 悬挑梁 受力体系 平台拉结 悬挑梁安装不符合标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣5分 悬挑梁安装不符合设计及标准构造要求每处扣5分 悬挑式卸料平台应与脚手架、井架断开，严禁悬挑式卸料平台与脚手架、井架连接，不符合扣10分 4根匹配的钢丝绳与预埋的钢筋吊环可靠拉结，预埋的钢筋吊环必须采用Q235圆钢，必须保证满足锚固长度要求，不符合扣20分 锚固吊环的混凝土强度应达到100%后方可安装卸料平台，不符合扣10分 钢丝绳，构造上两边设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。不符合扣10分 5 平台防护 平台铺设牢固、严密、三侧面设1.1—1.20cm高护栏，栏杆红、白漆相间并于内侧挂密目网。不符合扣10分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 6 7 8 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日
一般项目 平台制作 其它 卸料平台应制作成定型化、工具化产品，不符合扣10分 主次梁连接应采用焊接，焊缝高度不小于8mm，满焊。不符合扣10分 安装时，钢丝绳采用卡环数量不得少于3个，间距lO～12CM，并设安全弯。不符合扣10分 设明显荷载标识、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。不符合扣10分 总计 100 10 10 60 10 10 10 10 20 专项 方案 未编制施工方案，无单独计算书，或审批手续不齐全 搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 20 扣 分 得 分 施工企业验收意见：
“三宝”“四口”“五临边”验收记录表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 2 安全网 检查 项目 安全帽 发现有一人不带安全帽扣5分 安全帽质量不符合标准发现一顶扣1分 不正确佩戴安全帽发现一人扣1分 安全立网张挂不平整未绷紧扣5分，未置于脚手架外立杆内侧扣10分 安全立网达不到2000目/10平方厘米，安全网厂家无监督机构备案证扣10分 高处作业每有一人未席安全带扣5分 安全带不合格或每有一人佩戴不正确扣2分 每一处无防护措施扣5分 每一处措施不严密，不符合标准要求扣2分 电梯井口未设防护栏杆或固定栅门每处扣2分 电梯井内应每隔两层且不超过10m少设一道安全平网扣5分。 人工挖孔桩口、道路各类井口、未填土的坑口应按洞口防护设置稳定的盖板，每处未设置扣5分 楼梯入口、通道口上方必须设双层竹笆或竹串板防护，防护宽度不小于洞口宽通道口防护 度且不小于2.5m，长度根据现场具体情况确定，楼梯入口离开脚手架外立杆不小于4m。双层防护板侧面三方必须彩喷“安全通道”等安全警示用语。不符合每处扣10分 7 “五临边”防护 基坑周边、尚未安装栏杆楼梯梯段边未安装阳台栏板的阳台边、雨棚挑檐边、无外脚手架的屋面楼层边都必须设置防护栏杆。临边防护栏杆高度不小于1.2m，必须设两道水平杆，底部水平杆离地0.5—0.6m。阳台、屋面、楼层面临边防护栏杆靠内侧必须挂安全网，安全网应落地张拉紧。不符合每处扣5分，防护栏杆应采用红白相间或黄黑相间的花杆，不符合扣3分 卸（上）料平台边：卸料（上料）平台除两侧防护栏杆外，张挂安全网或满扎竹笆，平台口应设安全门，不符合每处扣5分 总计 施工企业验收意见： 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日 100 20 20 10 10 10 扣 分 标 准 分值 10 扣 分 得 分 3 安全带 4 板墙洞口电梯井口 5 预留洞口、坑井防护 设置未按标准要求不规范每处扣3分 6 20
模板支撑系统验收表
单位工程名称： 验收月： 年 月 序号 1 保证项目 施工组织设计 无施工组织设计（方案），未按程序审批，搭设前未进行安全技术交底或无交底记录。 各类工具式模板（包括大模板、滑模、爬模等）及搭设高度5米以上；搭设跨度10米及以上；施工总荷载10KN/平米及以上；高度大于宽度且相对独立的模板系统方案未经设计计算，未附计算书 搭设高度8米及以上；搭设跨度18米及以上；施工总荷载15 KN/平米以上或集中线荷载大于20N/m；方案未经专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查 2 支撑系统 （土地面）钢管立柱应垂直稳立在底座及垫木或砼块、槽钢上不符合扣10分，立柱底部不得用砖垫高，不符合扣10分 模板支架必须设置纵横向扫地杆不符合扣10分 可调托座与立杆交接部位应设置横向水平杆。托座顶距水平杆的高度不应大于300mm，不符合扣5分 当在立杆顶部或底部设置可调托座时，其调节螺杆的伸出长度不应大于200mm，不符合扣5分 立杆的纵横杆距离应满足模板支撑系统设计计算要求且不应大于1200mm。对高度超过8m，或跨度超过18m，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统，除满足设计计算要求外，立杆的纵横杆距离不应大于900mm。不符合扣10分 模板支架的步距，应满足设计要求且不大于1.8m不符合扣10分 3 立杆接长应采用对接。对接部位应交错布置，相邻立杆接头不应设置在同步内，不符合扣10分 模板支撑系统高度大于4m应按标准规定设置剪刀撑，不符合扣10分 4 模板 拆除 拆除区未设警戒线扣5分 留有未拆悬空模板扣5分 小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分） 5 6 一般项目 模板拆除 其它 模板拆除前无混凝土强度报告扣5分 模板拆除前未经申请报监理批准扣5分 在模板上运输混凝土无走道垫板扣10分 垂直作业上下无隔离措施扣10分 模板存放过高不安全扣10分 企业安全负责人签名： 企业安技科章 年 月 日 监理部验收意见： 总监签字： 监理部章 年 月 日 监督站复核意见： 监督员签字： 年 月 日 总计 10 10 10 100 10 60 10 20 30 检查项目 扣 分 标 准 分值 否 决 项 扣 分 得 分 施工企业验收意见：