质监NO.17-2
工 程 基 本 情 况 表
工程名称 工程概况 竣工验收时间 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 检测机构 实施质量监督起止时间： 项目负责人 监督注册号 工程开工时间 姓 名 专 业 证件号码 监督工程师 监督员
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质监NO.17-3
工 程 质 量 评 价 表
工程竣工技术 资料核查意见 各责任主体质 量行为及责任 制检查情况 历次监督抽查 质量情况 结构及功能 监督重点部 位抽测情况 施工过程出现 的整改情况 工程竣工 验收的情况 对工程质量缺 陷的处理意见
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质监NO.17-4
监 督 结 论
是 否 符 合 备 案 条 件 及 其 原 因 监督 工程师 及 监督员 签字 年 月 日 监督 机构 审核 意见 备注 负责人： 单位公章： 年 月 日
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质监NO.18
煤 炭 工 业 建 设 工 程
单 位 工 程 质 量
认 证 书
单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级:
工程质量监督站
年 月 日
煤炭工业建设工程质量监督总站制
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单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 计划工作量 资质 资质 资质 资质 资质 资金来源 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 开工日期 工程内容及技术特征： 各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况：
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