质量核查结果： 1、分部工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。 2、质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐全完整 项。 3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。 工程质量认证等级 。 认证意见： 总工程师审核： 站长签发： 认证组人员（签名） 组长： ------- 工程质量监督站（公章） 成员： 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写 1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。 2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。
3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。
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质监NO.19
编 号：
煤 炭 工 业 建 设 工 程
单 项 工 程 质 量
认 证 书
工程名称： 设计能力： 认证等级： 认证日期：
站 长：（签章） 总工程师 ：（签章）
煤炭工业 建设工程质量监督中心（总）站（公章）
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质监NO.20
目 录
1、 工业场地总平面图 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 2、 单项工程鸟瞰图 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 3、 井田开拓系统布置图（或生产工艺流程图） ┄┄┄┄┄
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4、 工程照片（反应工程全貌、主要生产环节、工程质量的照片，
12～15张）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 页码 5、 单项工程基本情况（附件2-3 ） ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 6、 单项工程基本情况（附件2-4 ） ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 7、 单项工程质量认证申请报告（建设单位）┄┄┄┄┄┄┄┄
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8、 勘察、设计单位的单项工程质量检查报告（勘察设计单位）┄ 页码 9、 监理单位的单项工程质量评估报告（监理单位） ┄┄┄┄ 10、单项工程所含单位工程质量认证情况报告 ┄┄┄┄┄┄┄ 11、单项工程质量认证意见 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄
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附件：（1）单项工程所含单位工程质量认证及抽查核定情况汇总表(附件5) （2）单项工程质量认证得分计算表（附件2-6 ） （3）单项工程已认证单位工程情况明细表（附件2-7） （4）单项工程未认证单位工程情况明细表（附件2-8）
（5）单项工程质量认证组所抽查单位工程现场实测实量检测报告 （6）单项工程质量认证组所提出问题的整改报告 （7）单项工程质量认证组成员名单表（附件2-9）
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质监NO.21
单 项 工 程 基 本 情 况
工 程 名 称 工 程 地 址 设 计 规 模 开工日期 建 设 单 位 设主要单位 监理单位 质量监督单位 单位工程总数 合 计 矿 建 其土 建 中 安 装
设计概算（万元） 竣工日期 资质 资质 资质 资质 资质 资质 资质 资质 设计（个） 323
累计完成投资（万元） 计 参加单位 承建单位 施工 参建单位 竣工（个） 竣工百分比（%） 质监NO.22
单 项 工 程 基 本 情 况
工程名称 工 程 主 要 内 容 及 移 交 标 准 工 程 完 成 形 象 进 度
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