第六章 踝及膝关节置换术 第一节 踝关节置换术
全踝关节置换术失败后的补救手术 第二节 膝关节置换术
一. 膝关节假体的演变及设计
(一) 初期的设计 (二) 铰链式假体 (三) 双关节间室型假体 (四) 三关节间室型假体 (五) 限制型髁假体 (六) 带半月板型假体 (七) 单关节间室型假体 (八) 分级系统的概念
二. 人工膝关节置换的生物力学
运动学
（一） 膝关节的纵向与旋转对线 （二） 髌股关节 （三） 聚乙烯材料 （四） 假体固定
三. 全膝人工关节置换术的适应证与禁忌证
（一） 三关节间室型膝关节置换术
（二） 单关节间室型膝关节置换术的适应证与禁忌证 （三） 髌骨表面置换术的适应证
（四） 同时或分期行双侧全膝关节置换术的适应证 四. 初次全膝关节置换术 功能和X线效果评价的效果 五. 假体的寿命
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六. 术前评价
七. 初次三关节间室型膝关节置换术的手术方法 (一) (二) (三)
麻醉的选择 手术入路 骨准备
1. 屈膝-伸膝间隙技术 2. 测量截骨方法 3. 关节线抬高
4. 髓内与髓外对线导向器
(四)
韧带平衡
1. 内翻畸形 2. 外翻畸形 3. 屈曲挛缩 4. 平衡后十字韧带 (五) (六) (七) (八) 八. 九. 十.
骨缺损的处理 髌骨股骨轨迹 假体植入 伤口缝合
单髁型膝关节置换术的手术方法 术后处理
对于特殊问题的手术处理
(一) 有胫骨高位截骨史 (二) 有髌骨切除史 (三) 神经病变性关节病 (四) 其它疾病
十一. 全膝关节置换术的并发症 (一)
血栓栓塞
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(二) 感染
治疗全膝关节置换术感染的使用髓内针的关节融合术
(三) (四) (五)
髌骨-股骨并发症 血管神经并发症 假体周围骨折
十二. 全膝人工关节翻修术 (一) (二) (三) (四) (五)
首次全膝关节置换术的无菌性失败 翻修的显露 假体的取出 重建的原则
人工膝关节翻修术的效果
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第一节 踝关节置换术
随着髋及膝关节置换术的成功，许多外科医生—工程师小组设计和发展了踝关节假体（图6-1）。七十年代初期及中期报道的踝关节置换术的早期成功率多在80%~85%之间。在11篇共包括了346个踝关节置换术的报道中，在随访不到5年的时间内，其优良率为83%，失败率为17%。因而形成了一个全踝关节置换术的热潮，髁关节成形术的手术适应证被扩大，甚至被应用于从事重体力工作及剧烈活动的年轻人。但是经过进一步的临床观察和随访发现，大部分踝关节置换术的远期疗效并不佳，尤其是对年轻人单纯踝关节创伤性关节炎的效果不好。在后来的平均5年以上的随访报告中，踝关节置换术的手术失败率可达35%~76%。
不同作者报道的踝关节置换术的长期疗效之间的比较很困难，主要是由于各作者之间适应证的选择不同、患者的年龄、随访时间的差异和缺乏统一的疗效评分系统。Kitaoka 等报道了病例最多的随访研究，他报道的204例初次Mayo型全踝关节置换术的5年成功率为79%，10年为65%，15年为61%。其中57岁以下并且以前曾行过同侧踝关节或足部手术的患者10年假体仍在原位的可能性为42%，而57岁以上并且以前未行过这类手术的患者的假体不移位的可能性为73%。由于远期随访效果不好，因而他们不再推荐使用Moyo型全踝关节置换术，更不应该将其用于同侧踝关节或足部有过手术史的年轻患者。Wynn和Wilde报
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道36例使用限制型（Conaxial）（Beck-Steffee）踝关节假体置换的随诊结果，发现2年松动率为27%，5年为60%，10年为90%。所以他们建议不要再植入该种假体。
除了假体松动外，踝关节置换术的其它术后并发症也较髋或膝关节置换术为多。切口延迟愈合率高达40%，大多数长期随访报道的深部感染发生率为3~5%。术后3~5年内假体松动率为6~25%，且通常发生于距骨假体。Demottaz等报道在踝关节假体置换术后1年，有88%的病例在骨水泥与骨之间可见2毫米或2毫米以上的X线透亮区；在Unger等报道的平均随访6年的15例踝关节置换术的病例中，有14例出现距骨下沉，12例出现胫骨假体倾斜。Wynn和Wilde报道踝关节置换术总的术后并发症为60%，其中包括切口裂开（39%），深部切口感染（6%），内、外踝骨折（22%）及距腓关节撞击引起的疼痛（14%）。
尽管最近有报道非骨水泥非限制型踝关节置换术已取得了较好的短期疗效，但尚无一种踝关节假体可提供好的稳定的长期疗效。
图6-1 图6-1 A，高龄患者严重的创伤后踝关节骨性关节炎。B，和C，截骨及全踝关节置换术后。
全踝关节置换术失败后的补救手术
如果全踝关节置换术失败，无论其原因是感染、松动、关节不稳定或疼痛，目前最好的补救手术仍为踝关节融合术。踝关节翻修术效果不佳，其原因是缺乏足够的骨性结构。尽管许多踝关节融合术的方法都很成功，但通过踝关节融合部动力加压的手术效果最好。当骨缺损严重时，Chuinard和Peterson所介绍的，经Stauffer加以改良的踝关节融合术（见第3章）可有效地维持肢体的长度（图6-2）。Kitaoka和Romness改良Chuinard法可有效地保留踝关节的高度及肌腱的解剖位置，且踝关节融合率达100%（18例）。McMaster认为肢体短缩大于0.75英寸时应采用骨块移植及外固定架进行加压及制动。
踝关节置换术失败后的踝关节融合术由于骨缺损、肢体短缩、软组织缺损及不正常力线等原因而增加了手术难度。Kitaoda和Romness建议应遵循以下原则：
1． 踝关节融合术不能解决由距下关节炎引起的症状，应在手术同时解决距下关节的问
题。
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2． 在使用外固定针或加压螺钉时，应穿入距骨但不要进入距下关节。 3． 应避免踝内翻对位，踝内翻可引起距下关节的接触压力不均衡。
4． 如果踝关节融合术包括距下关节，应去除软骨和软骨下骨，必要时要植骨。还可选
择后胫距跟关节融合术。
5． 由于皮下组织少及多次手术粘连常需要采取软组织覆盖措施。
6． 对急性踝关节置换术后感染，在做融合术前常需要一次或多次清创。建议对此使用
踝切除加外固定架进行融合。
7． 若踝关节中部缺损严重，应切除少部分双踝以减少骨缺损面积，并使用改良
Chuinard法进行融合。
8． 建议使用外固定进行坚强固定。
Mann喜欢采用踝关节前切口以保证在内外踝完整的情况下进行融合，但他同时建议尽量使用原切口，因为此类手术常伴有严重的软组织问题。
图6-2 图6-2 A，踝关节置换术失败后的补救融合术。在同侧髂嵴上做皮肤横切口，骨膜下显露后取全层骨块，将其塑形以充满踝穴，并且使踝关节在矢状面和冠状面上均位于中立位。从髂嵴上尽量多取松质骨充填在植骨块周围。B，在维持踝关节正确对线情况下，在胫骨中部和距骨上横穿螺纹针。安装两侧杆接有空的中间光滑钢针固定装置的Roger Anderson加压器。通过一侧针固定装置、胫骨及对侧针固定装置穿入中间的平滑钢针。这个步骤需要精细地确定第三根针的位置，既与前二根针平行又可与针的固定装置相结合。然后通过针对踝关节加压。（源自Stauffer ES: Clin Orthop 170: 184, 1982）。
手术方法（Mann）：首先去除踝关节假体，彻底清除瘢痕组织及骨水泥。注意在踝关节内后方应避免损伤胫后神经及血管。如果可能，使跟骨之上的胫骨后面塌陷到跟骨上，并以双踝为支撑维持距骨残留部分。通常剩下的距骨已很薄，应该将其切除而不要试图将其融合，因为许多患者的距骨下关节已丧失功能。这样胫骨远端与跟骨背面有大块缺损需要融合。如果骨量足够可以满足加压的需要，并且可以在胫骨与跟骨和内外踝之间达到某种形式的密合，则可以用6.5或7.5毫米直径的螺钉进行固定。若无足够的骨量，则使用 Calandruccio外固定架固定。如果条件允许，螺钉最好固定在胫骨的皮质上而不是跟骨上。为获得更加坚
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