术前常规实验室检查应包括CBS、SMAC及尿分析。最好将这些检查在术前几天完成，以允许进行必要的治疗，以保证手术时患者身体处于最佳状态。常规胸片检查作为筛选手段是不值得的，但是它适用于有心肺疾病病史的患者。同样，除非患者有出血或凝血性疾病病史，否则不必常规行术前凝血功能检查。 七.初次三关节间室型膝关节置换术的手术方法
以下对手术方法的描述是在膝关节置换术中普遍适用的原则，但它不能取代假体所附带的操作手册。但是当某种特殊的膝关节重建手术不能按照操作手册指出的步骤进行时，对于相关原则的掌握可保证外科医生做出正确的判断。 （一）麻醉的选择
全膝关节置换术的麻醉是选择局麻或全麻是一个复杂的问题，要取决于患者所合并疾患的状况。最终应由麻醉医生结合外科医生的意见做出决定。没有材料证实局麻与全麻对心血管功能的影响有明显差异；对于髋关节骨折患者使用这两种方法的围手术期死亡率相同；有资料证实，在术后早期以后，全麻及局麻术后患者的意识状态无明显差别。
Sharrock等人证明：与在全麻下进行手术的患者比较，在硬膜外麻醉下行全膝关节置换术的患者在围手术期血栓栓塞并发症较少。一组接受每日 2次650mg阿斯匹林治疗的患者总的深静脉血栓发生率从全麻下手术的64%降到硬膜外麻醉下手术的48%，近端血栓形成率从9%降至4%。推测有多种机制引起这些现象，其中包括改善了股部血流、作用于血管内皮及在凝血过程中起到了有利的作用。下肢血流的改善会使患者在术后继续受益。
硬膜外麻醉的另一优点是术后可留置插管48~72小时，以便于控制疼痛。Pettine等人发现当采用连续性硬膜外布比卡因麻醉时，患者术后镇痛药物的使用量减少。但必须常规监测有无呼吸抑制，某些作者建议对护理人员进行特殊的连续性硬膜外置管的监护训练。连续性硬膜外止痛其它的潜在副作用包括瘙痒、尿潴留、恶心、呕吐及罕见的硬膜外血肿形成。 （二）手术入路
有许多种皮肤切口可用于首次全膝关节置术，其中最常用的是前正中切口。在膝关节屈曲状态下做切口，以便可使皮下组织翻向两侧而增加显露。如果以前的手术疤痕位于可利用的部位，通常应将其包括进切口中。如果存在有多处疤痕，因为膝前部皮肤血供主要来自于内侧，所以应选用最外侧可利用的疤痕。一般来讲，先前的内、外侧的直接切口与横切口是
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不能使用的。皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。
在全膝人工关节置换术中标准支持带切口是内侧髌旁支持带切口（图6-33）。应保持在伸膝装置表面剥离，使内侧皮瓣有足够的厚度。沿股四头肌腱向近端延伸支持带切口，保留股内侧肌腱3-4 mm的韧带以备后期缝合。此切口位于髌骨内侧、沿髌腱缘延长到胫骨内侧面3-4cm。骨膜下将前内侧关节囊和内侧副韧带深部从胫骨上剥离到膝后内侧角（图6-34）。与有外翻畸形和内侧副韧带薄弱的膝关节相比较，有内翻畸形的膝关节需进一步向远侧剥离。伸膝、将髌骨向外翻转，常规松解髌骨股骨外侧皱襞（图6-35），并且松解以前手术造成的所有粘连。对于肥胖的病人，在此阶段必须行股外侧松解以保证髌骨外翻至外侧皮下组织瓣的下方。再次屈曲膝关节，将内侧半月板残留物、前十字韧带、外侧半月板连同可引起假体位置异常的所有骨赘一并切除。如欲使用PCL替代和PCL假体，此时要切除PCL。使用PCL替代型与保留型假体时，此时均可将胫骨向前半脱位及外旋。外旋可以松驰伸膝装置，减少髌腱撕裂的发生，促进显露。通过部分切除髌骨脂肪垫，及紧帖着胫骨外侧平台放置杠杆型牵引器牵拉翻转的伸膝装置，以显露胫骨外侧平台。在所有增加伸膝装置张力的操作中，尤其是屈曲膝关节及牵拉髌骨时，均应注意髌腱在胫骨粗隆上的止点。髌腱的撕裂是难于修复的，并且还影响假体置换后的效果。
图6-33
图 6-33 内侧髌旁支持带入路。 图6-34
图 6-34 骨膜下剥离内侧关节囊与内侧副韧带的深部。（重绘自Krackow KA:The technique of total knee orthroplasty,St Louis，1990，Mosby.）
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图6-35
图 6-35 切断髌股外侧皱壁，以便移动伸膝装置。（重绘自Krackow KA:The technique of total knee arthroplasty,St Louis，1990，Mosby.）
Hoffman、Plaster 和Murdock所提倡的股肌下入路（Southern入路），它在使伸膝装置向外半脱位显露膝关节的方法上与上述入路不同（图6-36）。同样使用膝前正中切口，但是近侧支持带的切开是通过切开覆盖于股内侧肌的浅筋膜及向后钝性分开股内侧肌远内侧缘至内侧肌间隔完成的。在内收结节上10cm 水平可将股内侧肌止点从内侧肌间隔分开，向近端到股血管出口的远端切开滑膜，并且将整个伸膝装置移向外侧。提倡该术路的人们认为，保留伸膝装置的完整可使患者能够在术后早期做直腿抬高锻炼，从而更快地恢复股四头肌力量，并且减少了行外侧松解的必要。与内侧髌旁入路比较，该入路显露局限，尤其对于肥胖的及先前做过膝关节手术的患者，显露更是问题。
图6-36 图 6-36 股肌下入路包括将整个伸膝装置自内侧肌间膜隔上剥离并牵向外侧以利于显露。（重绘自Insall JN：Surgical approaches.In Insall JN,editor:Surgery of the knee,ed 2，New York，1939 Churchill Livingstone.）
对于有膝外翻的患者，Keblish提倡做外侧髌旁支持带切开，以便于在直视下进行韧带平衡操作。其他人发现该入路有显露受限的缺陷，往往需要进行胫骨结节截骨。
延长显露方法将在全膝人工关节翻修术章节中描述。 （三）骨准备
有两种骨表面准备及相关的韧带平衡方法：关节间隙技术和测量截骨或称为关节线技术。目前全膝关节置换需要使用其中的一种，或像越来越多的医生一样将其结合使用。
1.
屈膝-伸膝间隙技术：该技术由Freeman设计，后经Insall改进。它要求股骨、胫
骨截骨后形成的关节间隙在屈曲、伸直时成矩形，大小基本相等。紧张的侧副韧带及相关的
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支持结构构成了屈膝、伸膝间隙的限制结构。在膝关节屈曲90°时确定屈膝间隙，完全伸直时确定伸膝间隙。（图6-37）。
图6-37 图 6-37 A，屈膝90°时确定屈膝间隙。B，完全伸直时确定伸膝间隙。（重绘自Elizabeth Roselius in Insall JN：Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty.In Insall JN,editor:Surgery of the knee,ed 2，New York，1939 Churchill Livingstone.）
手术方法：对于比较正常的关节间隙，首先在冠状面上垂直于胫骨力学轴，于关节面下5~7mm处进行胫骨截骨。此截骨线在矢状面上可根据使用的假体设计而向后倾斜 0°~5°。在股骨远端与先确定的股骨力线和期望达到的术后下肢力线相垂直，进行外翻截骨。骨质去除量与股骨假体占据的部分相等。如果术前有明显的屈曲挛缩，可进一步切除股骨远端骨质，加宽伸膝间隙，以达到伸直。
股骨后部截骨决定着股骨假体的旋转及屈膝间隙的形状。在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须预先进行内翻和外翻松解。这一松解操作可以在显露过程进行，并在股骨假体放置前将膝伸直进行检查。最后的韧带平衡要到后期进行，但如果在股骨后侧截骨之后进行广泛的内翻或外翻松解，将会导致屈膝间隙不再是矩形。为产生矩形屈膝间隙，可屈曲膝关节90°，向前抬起股骨使侧韧带紧张并使股骨自由旋转，使股骨假体的旋转平行于胫骨截骨面（图6-38）。股骨假体的旋转亦影响髌骨股骨关节轨迹，当需要充分松解屈曲挛缩时应考虑到这一点。注意避免股骨假体内旋，而产生髌骨轨迹异常。不做股骨后髁截骨，切除与股骨假体厚度等量或略多的骨质。
图6-38 图 6-38 当侧副韧带张力均等时，将股骨截骨装置平行于胫骨截骨面外旋以得到矩形的屈膝间隙。（重绘自Insall JN：Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty.In Insall JN,editor:Surgery of the knee,ed 2,New York，1939 Churchill Livingstone.）
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这时，在膝关节伸直和屈曲时，分别将占位器或扩大器插入间隙中来平衡屈膝与伸膝间隙（表.6-2）。可通过内外侧进一步松解而进行内翻—外翻平衡微调。去除撑起侧副韧带的内、外侧骨赘。用弯型骨刀切除髁后部骨赘，因为这部位的骨赘可撑起后关节囊、使伸膝间隙变窄及在膝关节屈曲时产生碰撞。屈膝间隙必须与伸直间隙大致相等。如果伸膝间隙过小或过紧，伸直将受限。同样，如果屈膝间隙过紧，屈曲亦将受限。而任何间隙的松驰均可导致不稳。如伸膝间隙小于屈膝间隙，则增加股骨远端的截骨量。如果屈膝间隙小于伸膝间隙，则根据拟采用的更小的股骨假体，自股骨髁后部切除适当的骨质。如果伸膝间隙与屈膝间隙相等，但间隙不能容纳所采用的假体，则在胫骨近端多截除一些骨质，因为自胫骨上端截骨时对伸膝间隙与屈膝间隙的影响是相同的。当屈膝、伸膝间隙相等但松驰时，需要更大的占位器，最终要采用更大的胫骨聚乙烯植入物以达到稳定。
表 6-2平衡屈曲膝和伸直间隙 松弛
伸膝间隙 适当
切割股骨,更厚的塑料
松解关节囊,更厚的塑料
紧张
切割股骨,更厚的塑料
松解关节囊,更厚的塑料
2、测量截骨方法：在初次人工膝关节置换术中，另一种可恰当地切骨及功能性韧带均衡的方法是测量截骨方法。此技术依赖于对患病前股骨远端及后部大小的精确重建、PCL的完整和平衡相关软组织结构而又尽量不使关节线抬高的能力。这种方法与伸膝间隙法的区别主要是决定股骨假体的旋转的方法和确定后侧股骨截骨厚度的方法的不同。
股骨切割 松解关解囊
较薄的塑料(>10mm) 胫骨切割
屈膝间隙 松弛
适当
紧张
减小股骨假体，更厚的塑料
胫骨切除,增大股骨 减小股骨假体 胫骨斜行截骨
更厚的塑料 增 大股骨
减小股骨假体, 更厚的塑料 不变
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