报告术后9年的留用率为91%，而在12年时降为53%。
另一种认为TKA优于 UKA 的观点是医生做UKA的机会很少。根据Stern、Becker与Insall的观点，在需行人工关节置换术的患者中，只有6%的患者无 UKA的禁忌证。因为该术式的成功依赖于手术的熟练操作，因此极少行UKA的医生很难重复出大的重建中心所报道的效果。
虽然UKA的适应证目前尚有争议，但其禁忌证确是很明确的。Kozinn与Scott认为其禁忌证包括：感染性关节炎、大于5°的膝关节屈曲挛缩、术前运动范围小于90°、大于15°的成角畸形、另一侧关节间室负重区的软骨严重破坏、前十字韧带缺损及髌骨的软骨下骨暴露。
（三）髌骨表面置换术的适应证
TKA术中一律进行髌骨表面置换的作用是有争议的。因为术后髌骨周围残余疼痛较少、并可改善股四头肌肌力，所以Ranawat，Soudy等，Enis等及其他人提倡均进行髌骨表面置换，他们的临床资料显示膝关节分数和临床效果略好。在Boyd等人的大型回顾性研究中，4%的髌骨表面置换患者出现了髌骨并发症，而未行髌骨表面置换患者的并发症高达12%。未行髌骨表面置换组最常见的是明显的膝前残余疼痛。
Abraham等人与Keblish、Varma和Greenwald则提倡选择性地进行髌骨表面置换。支持选择性髌骨表面置换的主要观点是：髌骨表面置换的并发症是TKA再次手术的主要原因。他们还报道说：对于使用有解剖形状滑车的股骨假体，行选择性髌骨表面置换的膝关节分数与未置换组基本相同。Keblish、Varma与Greenwald进行了对行双侧人工关节置换的患者其中一侧髋关节一项前瞻性研究：行髌骨表面置换，而另一侧保留其原髌骨关节面。结果患者对两侧膝关节的优劣无任何主观倾向，而且上楼梯的力量与膝前疼痛的发生两侧无任何差异。
髌骨表面置换的必要性仍有争议，选择性髌骨表面置换术后的效果似乎与假体设计有明显的相关性，结合有解剖形态滑车的股骨假体的效果较好。Scott与Reilly认为保留髌骨而不行表面置换的适应证是：初次诊断为骨性关节炎、髌骨软骨完整及无硬化、髌骨股骨运动轨迹正常、髌骨有正常的解剖外形、无结晶性或感染性关节炎表现等。患者体重也似乎是一个因素，体重较轻者不行髌骨表面置换的效果相对较好。
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（四）同时或分期行双侧全膝人工关节置换术的适应证
大量文献报道：同时行双侧TKA的安全性和费用使用的有效性要优于分期手术者。一次性手术缩短了手术时间与住院日，并且只需要一次康复时间，减少住院费用达58%以上。而依据感染率、膝关节分数与X线标准来衡量的手术效果，两者相似。
对于同时手术和分期手术的并发症的相对发生率目前存在争议。两组总失血量基本相同或同时手术组略高。Jankiewicz等人证明：同时手术患者的输血需要量较大（包括使用同种异体血），可能是因为同时手术的凝血机制负荷较大的原故。Stern等人报告：同时手术后第二天有比较明显的血小板减少，Wapner发现同时手术后深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）的发病率较高。但是，许多其他作者报告同时手术与分期手术比较，两者术后DVT和PE的发生率相同或前者略低。
当使用髓腔柄或需插入髓腔的定位器时，全膝关节置换术后患者有脂肪栓塞的危险，而同时双侧TKA手术时，患者出现严重脂肪栓塞综合征的危险性可能会增加。如果以神经系统改变及低氧血症(PO2<50)为标准，Dorr等人发现一次性双侧TKA手术的脂肪栓塞发病率为12%。他们建议在一次性手术中使用肺动脉监测，如术中肺动脉压力增高可二期行另一侧膝关节置换。但是Stern等人、Kolettis等人、Jankiewicz等人及其他作者发现，在两组患者中，有明显临床症状的脂肪栓塞综合征的发病率无差异。他们强调要使用有凹槽的髓腔定位杆使髓腔与外界有交通，并且将髓腔定位杆的插入孔轻度扩大。 四.初次全膝关节置换术的效果
功能和X线表现评价
1989年，膝关节学会公布了其修订后的膝关节评价标准（表6-1）。在此之前，普遍应用的是特种外科医院的膝关节评价标准。膝关节学会修改评价标准的主要原因是欲将患者总体活动功能与单纯膝关节功能区分开。随着年龄的增长，由于与膝关节无关的因素，可使关节功能逐渐减退，但膝关节分数可能无改变。为区分这两部分功能，膝关节学会评价临床症状时，膝关节采用分别记分方法:疼痛50分、活动范围25分及稳定性25分。当伴有屈曲挛缩、伸直迟缓及对线异常时，分数减低。另外患者的功能计分为:上楼梯50分及行走距离50分，行走需要辅助时分数减低。
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表6-1膝关节学会膝关节计分方法 患者分类
A．单侧或双侧（对侧膝关节置换成功） B．单侧，对侧膝关节有症状 C．多发性关节炎或一般状况差
疼痛程度 分数 功能 分数 无 50 行走 50 轻度或偶尔 45 仅在上下楼梯时出现 40 >10行走与上下楼均出现 30 5-10中度 <5有时 20 持续 10 严重 0 活动范围 （5°=1分） 25 稳定性（任何位置的最大活动度） 前后方向上 <5mm 10 5-10mm 5 10mm 0 内外方向上 <5° 15 6°-9° 10 10°-14° 5 15° 0 小计 — 扣除（减分）
屈曲挛缩 5°-10° 2 10°-15° 5 16°-20° 10 >20° 15 伸直延迟
<10° 5 10°-20° 10 >20° 15 对线 5°-10° 0 0°-4° 每度3分
不受限 40 个街区 30 个街区 20 个街区 10 不能外出 0 不能行走 上下楼梯
正常上下楼梯 50 正常上楼，下楼需扶栏上下楼均需扶栏 30 上楼需扶栏，不能下楼 15 均不能 0 小计 -- 扣除（减分）
扶手杖 5 扶双手杖 10 需腋杖或步行器 20 总计扣除 功能分数 28
— — 40 11°-15° 每度3分 其它 20 总计扣除 — 膝关节分数 — （如果合计为负数，分数为0）
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源于 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，Scott WN：Clin Orthop 248：13，1989。 同年，膝关节学会（EWald）又发表了全膝关节置换术后X线评价与计分系统（图6-31），以规范在报告TKA X线结果时所需测量的指标：假体对线、胫骨表面覆盖、X线透光区及与髌骨问题相关的指标，其中与髌骨问题相关指标包括假体角度、非同心性假体的按放、半脱位及脱位。根据X线透光区的宽度和范围在表内分别列出的每部分假体的分数。对于7个区的胫骨假体部分，如果得分在4分以下并且无发展，可能无意义；5—9分则需要密切随访观察其进展；如果得分高于10分，无论有无症状均面临失败的发生。这就要求全膝关节假体设计者在膝关节学会的表格上附上其假体的轮廓图并指定出X线分区，以便所有作者在其后的报告中使用。
图6-31 图 6-31 膝关节学会的X线评价与计分系统（源自Ewald FC:Clin Orthop 248：9，1989.）
五.假体的寿命
现代人工膝关节置换术始于70年代早期对于髁型全膝关节假体的发展。对于该假体寿命的研究已成为现代膝关节假体寿命研究的比较标准。Ranawat、Flynn和Deshmukh，Scuderi等及Ranawat等人所进行的长期系列研究表明：14-15年随访的早期全髁型假体留用率为91--96%。
TKA由早期的全髁型假体已发展为PCL保留型与PCL替代型两大类，两者都未显示有更长的使用寿命。Ritter等人及Rand和Malkani等人报告：PCL保留型假体经10--12年随访，其留用率为96—97%；而Scuderi等人报告：PCL替代型假体10年随访的留用率为97%，13年随访留用率为94%。倾向于PCL保留型假体的作者认为：后稳定型假体骨与骨水泥界面间的最后分离要早于PCL保留型假体。但这一观点尚未被目前的长期随访资料所证实。
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以往的报道普遍认为：无骨水泥TKA因胫骨假体松动、聚乙烯磨损和骨质溶解等原因使其早期失败率要高于骨水泥固定假体。但是Buechel报告，各种低接触应力（LCS）无骨水泥假体12年的留用率为95%，其中包括单髁型假体、带半月板的假体及旋转平台型假体。Whiteside报告，早期无骨水泥假体10年的留用率为96%，该假体有胫骨髓腔柄与栓钉，但无胫骨固定螺钉。随后对胫骨假体进行了改进，加入了螺钉固定，使胫骨假体的早期松动降到最低。 六.术前评价
术前评价最主要的内部是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应证。
术前膝关节X线片应包括站立时的前后位片、侧位片及髌骨切线位片。站立时的长腿前后位片有助于确定肢体的力学轴线，尤其是股骨的力学轴线（图6-32），因为股骨远端截骨的外翻角是由股骨力学轴与解剖轴的夹角来决定的。长腿X线片亦有助于确定胫骨是否有明显的弓状弯曲，如有此畸形则不能使用胫骨髓腔内对线定位器。模板可用于估计假体的大小及需要骨移植或使用楔形金属垫填补的骨缺损的大小。
图6-32
图 6-32 在术前长腿X线片上分别确定股骨、胫骨的解剖轴与力学轴，目的是使术后下肢的力学轴线位于膝关节假体的中心。1，股骨解剖轴（2）与力学轴（3）的夹角；4，胫骨的力学轴（参见正文）。
对拟行全膝关节置换术的患者进行的术前检查必须要细致全面，以防止危及生命或肢体的潜在合并症的发生。因为大多数行膝关节置换术的患者年龄都较大，所以必须考虑到共存的其它疾病。无论使用硬膜外麻醉还是使用全麻，患者都必须有足够的心肺功能以耐受麻醉及围手术期中1000—1500ml的失血量。应常规行术前心电图检查，当患者有冠心病、轻度充血性心衰、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或限制型肺部疾病病史时，应由相应科室的会诊医生评价。对于此类患者，可使用中心静脉压管或Swan—Ganz肺动脉导管在术中监测。如果术肢有严重的外周血管疾病也应加以评价，如果可能影响充足的血运，应请血管外科医生会诊。对于中度外周血管疾病的患者，行人工膝关节置换术时可不使用止血带，在术中要注意止血。
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